心力衰竭合併慢性腎臟病:診斷和治療

2020-11-28 醫脈通

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心臟和腎臟之間有一些複雜的雙向相互作用。臨床上，心力衰竭合併慢性腎臟病（CKD）十分常見。


圖1 心力衰竭和慢性腎臟病


心力衰竭是慢性腎臟病患者死亡的重要原因，並發心衰的CKD患者群體持續增長。在CKD患者中，心衰的準確診斷具有挑戰性，部分原因是該人群中缺乏有效的影像學和生物標誌物。



事實上，與進展為終末期腎病（ESRD）相比，慢性腎臟病（CKD）患者更有可能死於心血管疾病。現在，同糖尿病一樣，CKD被認為是冠狀動脈疾病的等危證。CKD患者中常見的心血管疾病包括心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜病、心源性猝死、腦血管意外、血栓栓塞性疾病和外周動脈疾病。心衰的患病率隨著CKD的嚴重程度而升高，其中射血分數保留的心衰（HFpEF）更常見。


表1 CKD的分期

 


腎臟病患者中的心衰診斷難題


在CKD人群中，心力衰竭的診斷仍存在重大挑戰。心衰的症狀和體徵也可見於CKD患者，包括容量超負荷和心臟充盈壓升高的表現，特別是在接近於ESRD時。因此，在CKD患者中，早期心衰的症狀很容易被忽視。


此外，受到腎功能影響，循環中的NT pro-BNP和hs-TnT水平可能升高，對心衰的診斷造成幹擾。研究顯示，CKD患者中，NT pro-BNP和hs-TnT升高與心血管事件（包括心衰）顯著相關。但目前，上述標誌物在CKD人群中的臨界值仍然不確定。


當前，CKD患者中，心衰的診斷主要還是依靠特徵性症狀和相關的心臟結構和功能成像。


腎臟病患者中的心衰危險因素


腎臟病患者中的心衰危險因素包括傳統危險因素和新的危險因素，其中傳統危險因素也是CDK進展的危險因素。


腎臟疾病進展時的一些獨特的生物學變化也會促進心衰的發生。例如，容量超負荷、貧血、礦物質代謝異常、炎症、殘餘腎功能、交感神經過度激活、內源性強心苷、尿毒症毒素、醛固酮、高鉀血症、氧化應激和營養不良等。


表2 CKD患者發生心衰的危險因素


心衰合併CKD的治療挑戰


對於合併CKD的心衰患者，治療存在挑戰性，因為多數患者診斷為HFpEF，目前還缺乏有證據的改善預後的治療方法；對於診斷為HFrEF的患者，β受體阻滯劑和RAAS抑制劑可能有益，但仍需要在該組患者中進行更多的試驗。


2006年的一項研究發現，近75％的HFrEF透析患者未使用β受體阻滯劑和ACEI類藥物。


一項對透析患者的觀察性研究顯示，β受體阻滯劑與心衰風險降低31%相關。腦啡肽酶抑制劑、依帕列淨（SGLT-2抑制劑）等藥物也有可能在改善CKD患者的心衰預後方面發揮關鍵作用。SGLT-2抑制劑可阻斷近端小管中的鈉/葡萄糖攝取，保護腎臟功能並改善機體對利尿劑的反應。


醫脈通摘譯自：Courtney Tuegel, Nisha Bansal. Heart failure in patients with kidney disease. Heart 2017; 103: 1848–1853.

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