慢性腎臟病患者高磷血症的治療

2020-11-29 醫脈通

慢性腎臟病患者高磷血症的治療

2015-02-05 來源：腎臟病與透析腎移植雜誌

文章作者：王梅

 

高磷血症是慢性腎功能不全患者常見的並S症，局碟對血韓、全段甲狀旁腺激素（iPTH)、l，25(OH)2D3、成纖維細胞生長因子23(FGF23)等都有重要的調節作用，因此在慢性腎臟病礦物f質和骨異常（CKD-MIiD)中扮演了關鍵角色。

 

在透析人群、CKD3~5期非透析人群及腎功能正常者中進行的流行病學調查顯示，高的血清磷水平與心血管疾病發生率和死亡率增加相關。因此，高磷血症的控制已成為腎科醫師面臨的巨大挑戰。

 

來自中國DOPPS的數據顯示，血液透析患者血磷的達標率(K/DOQI指南3.5~5.5mg/dl的標準）<50%，顯著低於發達國家。血磷難以控制的原因是什麼？我們應該採取怎樣的對策？

 

血磷水平升高無非是來源增加而排洩減少造成的。因此綜合的降磷措施是十分必要的。

 

減少磷的攝入和吸收

 

磷主要存在於富含蛋白質的食物中，限制含磷的食物勢必導致蛋白質攝人不足，從而影響患者的營養狀況，並帶來不良預後。那我們如何減少磷的攝入呢？

 

首先，每一種富含蛋白質的食物含磷的量是不同的，也就是磷/蛋白質比值不同，例如雞蛋清的磷/蛋白質比值1.4，雞蛋黃的憐/蛋白質比值24.7，奶昔的磷/蛋白質比值可達41.3。

 

此外食物中的磷以三種形式存在，包括無機隣、有機磷及植酸鹽。它們在腸道的吸收率不同，天然食物中的多為有機磷，不能被完全水解，因此磷的吸收率為40%~60%。食品添加劑中的磷為無機磷，容易被水解，磷的吸收率高達90%~100%。

 

植物蛋白和植酸鹽中的磷在腸道的吸收率低於動物蛋白。此外一些藥物也有促進腸道磷吸收的作用，如活性維生素D製劑。

 

總之，我們應該在保證營養的基礎上，儘量食用那些憐/蛋白質比值低的食品，食用天然的植物蛋白和動物蛋白，避免食用含有大量添加劑的食品，如處理過的肉、火腿、香腸，魚類罐頭、烘烤的食物、可樂及其他軟飲料。

 

促進磷的排洩

 

使用磷結合劑  70%的磷通過腎臟排洩，腎功能不全特別是終末期腎病患者，常常需要使用磷結合劑，增加磷從腸道的排洩。從上個世紀60~70年代含鋁的磷結合劑到80年代含鈣的磷結合劑至90年代以後不含鈣和鋁的磷結合劑的問世，經歷了巨大的發展，為有效控制高磷血症、避免不良反應創造了條件。

 

目前國內常用的還是含鈣的磷結合劑，但研究發現，大劑量含鈣的磷結合劑的使用與高鈣血症風險增加、轉移性鈣化和冠狀動脈鈣化相關。

 

因此KDIGO指南建議，存在高鈣血症、動脈鈣化及PTH<150pg/ml和（或）動力缺失性骨病的患者應限制鈣為基礎的磷結合劑的使用。

 

如果因條件所限無法應用不含鈣的磷結合劑時，一方面可短時間應用含鋁的製劑(4周），然後換用其他類型製劑，應用含鋁的製劑時應考慮增加透析頻率；另一方面，在不得不使用含鈣的磷結合劑時，應注意減少鈣的攝入，每日總離子鈣的攝人（包括藥物及飲食）不超過2000mg。儘可能減少促進鈣吸收藥物（如活性維生素D)的劑量及使用低鈣濃度的透析液透析，以維持血鈣水平在目標值範圍。

 

目前在我國已經上市的不含鈣和鋁的磷結合劑有碳酸司維拉姆和碳酸鑭。大量隨機對照研究不僅證實了它們降低血磷的效果，而且對血鈣的影響小。此外針對司維拉姆的研究發現，其還有降低血脂(總膽固醇及低密度脂蛋白）的作用。

 

目前已有使用含鈣與不含鈣的磷結合劑預後比較的薈萃分析，結果顯示，使用不含鈣的磷結合劑的全因死亡率均較含鈣的磷結合劑顯著降低，並且動脈鈣化獲益顯著。因此不含鈣和鋁的新型磷結合劑有重要的臨床應用前景，值得我們關注。

 

增加透析清除  理論上講無論是血液透析還是腹膜透析，均可很好地清除小分子物質。通常單次血液透析後血磷水平也會明顯下降。那為什麼難以控制高磷血症呢？

 

這與磷在體內的分布有關，細胞外液的磷僅佔1%，且部分與蛋白結合，其與細胞內及骨骼中磷的交換緩慢，因此常規的血液透析一次僅能清除約800mg的磷，而腹膜透析一天也僅能清除憐300~315mg。這也就是為什麼研究顯示，應用不同透析器、增加透析血流量等都未能改善高磷血症，而增加血液透析頻率或延長透析時間可增加磷的清除。

 

總之，我們應該重視CKD患者的高磷血症，採用科學、合理的策略進行綜合管理。


腎臟病與透析腎移植雜誌 第23卷第3期2014年6月

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