2019年11月28日，備受關注的國家醫保談判藥品名單正式公布！
E藥經理人自國家醫保局了解到，經由專家評審、投票遴選出的128個談判藥品備選名單中，經企業確認談判意向最終確定119個品種藥品作為新增談判品種，其中談成70個，價格平均降幅60.7%，三種C肝治療藥物降幅在85%以上，腫瘤、糖尿病等用藥的降幅平均在65%左右。而在31個續約藥品中，有27個談成，4個失敗，平均價格降幅為26.4%。
而據海通醫藥測算，目前27個已談成的續約品種中，根據已經公布的部分品種新的醫保支付標準，降幅最高的為銀杏內酯注射液以及銀杏二萜內酯葡胺注射液，降幅分別為75%和70%。而像一些更受關注的品種如阿帕替尼、阿利沙坦酯、西達本胺等，降價幅度則分別為15%、14%、11%。
圖：11月28日，國家醫療保障局召開新聞發布會，介紹2019年國家醫保談判準入藥品名單有關情況
整體來說，此次共有97個談判藥品成功被國家醫保乙類目錄。28日國家醫保局召開新聞發布會表示，此次談判成功的藥品多為近年新上市且具有較高臨床價值的藥品，涉及癌症、罕見病、耐多藥結核、風溼免疫、心腦血管、肝炎、糖尿病、消化等臨床治療領域。其中，5個基藥全部談成，22個抗癌藥、7個罕見病用藥、14個慢性病用藥、4個兒童用藥談判成功。
國家醫保局指出，通過醫保談判，取得四項成效：
一是醫保目錄藥品結構得到明顯優化，保障能力顯著提升，將一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品調入目錄，癌症、罕見病、滿並用要麼、兒童用藥保障能力明顯提升。
二是藥品費用顯著降低，通過發揮醫保部門「戰略購買者」作用，以量換價推動藥品大幅降價，多個全球知名的「貴族藥」開出了「平民價」，進口藥品基本都給出了全球最低價。保守估計，經過談判降價和醫保報銷，患者個人負擔水平降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。
三是突出了鼓勵創新導向，12個國產重大創新藥品談成8個。這次談判成功的藥品絕大多數都是近年來上市的品種，其中很多是2018年新上市的。這些新藥迅速納入目錄，釋放出支持創新的明確信號。
四是在探索符合中國實際的醫保目錄調整方式方面取得進展。一方面，積極探索通過引入競爭性談判、發揮藥物經濟學評價作用等方式，大幅提升了談判的科學性、規範性、有效性，另一方面，為有利引導企業大幅降價，還嘗試引入了價格保密的做法，對部分藥品成交價格承諾不會對社會公開。但明年目錄落地後，廣大參保群眾會有切身體會。
Q：談判底價如何形成？
A：國家醫保局：在全國範圍內抽取藥物經濟學和醫保管理方面的權威專家和骨幹力量，分別建立藥物經濟學組和基金測算組，按照測算技術要點分組平行測算，形成談判底價。
Q：如何與企業進行的溝通？
A：國家醫保局：組織兩輪集中溝通，向談判企業介紹談判工作總體安排、具體藥品談判測算的考慮要素、談判規則、提交資料要求，引導其形成合理預期，並充分聽取企業意見建議。建立溝通機制，及時回復企業關心的問題，必要時組織專家專門論證。
Q：四個產品續約未成功，如何減輕這些負擔？
A：國家醫保局：藥品談判不是預期目標的，會有一定不確定性，談判是雙方的買賣，也有破裂的可能。可能對患者有影響，但目錄裡有相似或更好的藥可以替代，會讓醫療機構做好銜接工作，同時對短期內仍使用原藥品的患者，給與短的過渡期。
Q：談判藥品支付標準如何確定？
A：國家醫保局：國家醫保局與企業共同制定，醫保基金和患者個人支付的總和，各個地區以談判確定的標準支付費用，支付的有效期限為兩年，即2020.1.1到2021.12.31，兩年期滿後，根據相關規定，進行調整，協議有效期內談判藥品，向零售藥店供應價格不超過醫保支付標準，也就是企業向醫療保險定點機構和藥店，供應價格不超過支付標準，有效期內有其他生產企業同通用名產品上市，也自動納入醫保，醫保局有權根據仿製藥調整醫保支付標準，同時有權將仿製藥納入集採，超過期限後，醫保部門根據有關規定調整支付標準。
01 PD-1競爭格局水落石出，僅信達一家入圍
超出此前行業預期，從此次公布的談判成功藥品名單來看，僅有信達的一款PD-1產品成功入圍，而K藥、O藥以及同為國產企業的君實的特瑞普利單抗都未入圍。
從價格來看，談判之前，幾款PD-1產品的年治療費差異不小。可以看到，K藥、O藥、特瑞普利單抗贈藥方案之後的價格均低於初始價格的50%以上。如果談判進入醫保之後，贈藥隨之取消，則實際的降價幅度需要重新考量。
從最終結果來看，只有信達的信迪利單抗一家PD-1進入了醫保目錄，而這也符合此前行業的預期。此前據民生證券分析，信迪利單抗有較大的意願通過降價進入醫保。一方面cHL適應證競爭激烈，信達面對的是銷售能力強悍的恆瑞醫藥和百濟神州，且信迪利單抗贈藥後的定價比恆瑞的卡瑞利珠單抗高出近50%，在價格和銷售上均面臨壓力。在這些因素加持下，信迪利單抗通過降價進入醫保，先行搶佔市場的可能性較大，且價格很大可能會低於恆瑞的卡瑞利珠單抗。而根據今日公布的一份材料顯示，此次信迪利單抗的醫保支付價格定在了2843元 (10ml:100mg/瓶)。
君實的PD-1特瑞普利單抗年治療費用最低，從藥物經濟學角度考慮進入醫保談判的其實概率相對更大。但此次未成功進入醫保，其中一個原因或許在於其目前適應證為黑色素瘤，市場空間並不大，且有強勁對手K藥在競爭，大幅度降價與市場空間的提升不一定成正比。因此君實並無太大的降價意願。
此次PD-1產品醫保談判結果的另一個意義在於對恆瑞和百濟神州的影響。除了信達，其他PD-1仍然沒有進入醫保目錄，恆瑞、百濟神州最大的不確定性得以消除，對二者一定程度上是利好。
02 最特殊的C肝藥：創造性引入競爭機制，平均降幅超85%
除了PD-1之外，另一個備受關注的用藥領域則是C肝。從結果來看，三款進口C肝藥都已順利進入，分別是吉利德的兩款：索磷布韋維帕他韋片（丙通沙）、來迪派韋索磷布韋片（夏帆寧），以及默沙東的一款：艾爾巴韋格拉瑞韋片（擇必達）。整體來看，三款進口C肝藥的平均降幅達到 85%以上。
值得注意的是，此次醫保談判中最為特殊的一個環節，即是在C肝藥品中採取了競爭性的談判形式。28日召開的新聞發布會上國家醫療保障局醫藥服務管理司熊先軍司長表示，「鑑於6個C肝用藥普遍療效顯著、治療效果相當且價格昂貴（療程費用多超過5萬元），依靠藥物經濟學測算和常規準入談判難以引導企業將價格降至合理範圍，我們創造性引入了競爭性談判的方式，明確僅允許2個全療程費用最低的藥品進入目錄，且承諾2年內不再納入新的同類藥品，引導企業充分競爭。通過競爭性談判，企業報價大幅下降，達到了預期目標。」
央視28日的節目也公布了當時談判現場的情形。按照規則，四家談判企業在現場直接測算報價，每一家企業在獨立空間裡談論測算決策，每一片藥品的報價要精確到小數點後兩位。20分鐘，四家企業給出了最後的報價，然後談判組現場在監督組監督下公布報價。按照規則，如果企業報價都在醫保支付意願內，那麼按報價高低由低到高選取兩家。如果都在醫保支付意願外，則需要重新進行報價。最終，四家企業的報價都在醫保支付意願內，按照價格高低，最終是吉利德的來迪派韋索磷布韋片以及默沙東的艾爾巴韋格拉瑞韋片入選。
而作為此前被新增入基藥目錄但未在醫保目錄中的明星產品，吉利德的丙通沙此次能否順利通過談判進入醫保也被很多人所關注。具體來看，2018年5月獲批的丙通沙是中國首個獲批的泛基因型、每日一次、針對慢性C型肝炎病毒的單一片劑，適用於基因1-6型HCV成人患者。丙通沙通過每日口服一次、治療12周，平均治癒率高達98%，同時大大簡化C肝的治療。據了解，國內丙通沙的定價為23200元/28片，一個療程的費用為69600元。這個價格僅為美國定價的不到15%。
2018年國內重點省市公立醫院抗C肝病毒口服新藥臨床用藥為1445萬元，同比上一年增長了745.03%。8個藥物中，TOP3品種索磷布韋（索華迪）、奧比帕利（維建樂）和索磷布韋維帕他韋（丙通沙）佔據了88.58%，另外達拉他韋（百立澤）、艾爾巴韋格拉瑞韋（擇必達）、達塞布韋（易奇瑞）、達諾瑞韋（戈諾衛）和阿舒瑞韋（速維普）佔據了11.42%。
圖表：中國批准上市的抗C肝口服抗病毒藥物。來源：米內網
03 抗腫瘤藥：羅氏、AZ等持續跟進，衛材惜敗無緣目錄
進口抗腫瘤藥中，羅氏的鹽酸阿來替尼（安聖莎）和帕妥珠單抗，阿斯利康的PARP抑制劑奧拉帕利、諾華的JAK1/JAK2抑制劑蘆可替尼；本土抗癌新藥中，和記黃埔的呋喹替尼，正大天晴的注射用雷替曲塞，恆瑞的19k、馬來酸吡咯替尼等近兩年獲批的重磅抗癌藥均談判成功，進入醫保目錄。
值得注意的是，諾華在此次醫保談判中可謂「收穫頗豐」。除了腫瘤藥之外，其共有七個產品通過此次醫保談判進入2019版國家醫保藥品目錄，包括用於慢性心力衰竭患者治療的諾欣妥、抗VEGF用藥雷珠單抗等等。
而有了前期在17種抗癌藥專項談判中將「三駕馬車」降價進醫保的經驗，羅氏在這一輪談判中的選擇也備受期待。羅氏有兩個新產品進入醫保談判範圍，其中被稱為赫賽汀姐妹藥的帕捷特（帕妥珠單抗）2018年12月底獲批，用於聯合現有標準療法曲妥珠單抗和化療，用於HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療，給使用赫賽汀復發的患者提供新的治療方式。帕捷特的價格為1.88萬元/支，1年治療費用高達36萬元，經患者援助後為16萬元。當前，復宏漢霖的曲妥珠單抗生物類似藥已經報產，本土的HER2靶向創新藥的研發也正火熱，羅氏以帕妥珠單抗迅速接力赫賽汀。
阿來替尼（安聖莎）是羅氏的肺癌產品線，2018年8月在中國獲批一線治療ALK陽性NSCLC，這距離安聖莎同適應症在美國獲批僅過去了9個月，基本實現與歐美同步上市。
此次談判中，作為本土抗癌藥，恆瑞的馬來酸吡咯替尼片和硫培非格司亭注射液（19k）都是2018年獲批上市的新藥，也是恆瑞醫藥繼阿帕替尼、艾瑞昔布之後的第三、第四個創新藥產品。在長效替代短效的大趨勢下，長效升白藥19k也被寄予厚望。恆瑞2018年年度股東大會信息顯示，19K 在2018年上市不到半年賣出了2億元。但恆瑞明顯希望19K更快放量。今年4月，恆瑞在遼寧、湖南、江蘇等多個省份對19k申請主動降價，每支（0.6ml:6mg）從6800元降價到3680元，降價幅度達到45.9%。這一舉動被業內人士認為是在給進醫保鋪路。
吡咯替尼是以2期臨床數據直接提交有條件上市申請，獲批治療Her2陽性的晚期乳腺癌。吡咯替尼正在進行的臨床試驗還涉及HER2 突變晚期非小細胞肺腺癌以及 HER2 表達陽性晚期胃癌等適應證，預計銷售峰值超過30億元。根據Insight數據，吡咯替尼2019年全年銷售額預計達到7~8億元。
作為本土研發的另一個重磅創新藥，和記黃埔歷時13年研發的呋喹替尼也終於在2018年9月走進市場，獲批三線治療結直腸癌。結直腸癌在我國發病率僅次於肺癌和胃癌，VEGFR相關治療市場被認為在2026年將達到32億美元。2019年上半年，呋喹替尼交出了7710萬元的成績單。
此外，衛材藥業的侖伐替尼談判失敗，無緣此次醫保目錄調整。2018年9月在中國獲批，用於單藥治療HCC（肝細胞癌），它是十年來中國第一個被批准作為HCC一線系統治療的新方案。中國原發性肝癌患者約佔全球的55%，這項獲批無疑將開啟中國肝癌治療的新篇章，但侖伐替尼在中國中標價為16800 元/4mg/30粒，小於60kg的患者全年治療費用408800元，贈藥政策下年治療費也達到了134400元。該產品談判失敗對患者而言並不是一個好消息。
04 糖尿病藥：三個SGLT-2全部進醫保，用藥格局生變
2017年在中國獲批的SGLT-2抑制劑有阿斯利康的達格列淨、勃林格殷格翰的恩格列淨、楊森製藥的卡格列淨，此次三款糖尿病藥全部進入醫保。此外還有GLP-1受體抑制劑利司那肽（賽諾菲）、艾塞那肽注射液（禮來）進入醫保。
隨著GLP-1、SGLT-2等糖尿病大產品進入醫保，帶動產品迅速放量，我國糖尿病市場將迅速擴容，用藥格局也將發生變化。
以GLP-1受體激動劑為例，在全球糖尿病用藥市場規模增速疲軟的背景下，GLP-1受體激動劑規模2018年複合增長率高達35.7%。但根據PDB資料庫，2018年GLP-1在中國樣本醫院市場規模只佔2%左右。
在2018年年底之前，國內已獲批上市的GLP-1受體激動劑有長效產品艾塞那肽微球和4款短效產品：禮來的艾塞那肽、諾和諾德的利拉魯肽、仁會生物的貝那魯肽、賽諾菲的利司那肽。其中只有利拉魯肽在2017年36品種醫保談判中降價49%進入醫保，這使得利拉魯肽銷售額在2018年出現了120%的增長。
來源：申萬宏源證券
阿斯利康的達格列淨於2017年3月10日在中國獲批，隨後陸續納入安徽、貴州、河南等8個地方的乙類醫保，這使得其樣本醫院銷售額猛增，大大超過同為SGLT-2的楊森的卡格列淨、勃林格殷格翰的恩格列淨。
我國糖尿病用藥市場還是以胰島素等傳統治療藥物為主，但SGLT2抑制劑作為後起之秀的實力不容小覷。從全球來看，卡格列淨和恩格列淨都是銷售額超10億美元的重磅藥物，但在中國受制於醫保原因還未放量。一方面是競爭對手突飛猛進，一方面是豪森、正大天晴的仿製藥也即將獲批，在這種情況下，兩個大產品同時在遼寧、重慶等多地主動降價，降幅分別達到39.85%和40.97%。這一動作無疑是為進入醫保打前站。
05 本土PK國產
在眼科抗VEGF領域，到目前為止，諾華的雷珠單抗、康弘的康柏西普以及拜耳的阿柏西普，三個最重磅的產品都已經在醫保目錄範圍之內！
作為康弘藥業的康柏西普最強勁的競爭對手，拜耳用於治療成人糖尿病性黃斑水腫（DME）的Eylea（阿柏西普眼內注射溶液）也進入醫保目錄。
阿柏西普是全球首個完全人源化的融合蛋白，由Regeneron和拜耳聯合開發，2018年2月13日在中國獲批。根據Regeneron發布的2017年財報，Eylea在2017年的全球銷售收入為59.29億美元。康柏西普是繼雷珠單抗、阿柏西普之後全球上市的第3款用於眼科疾病的VEGF藥物，其與阿柏西普同屬於VEGFR-Fc融合蛋白。
康柏西普進入醫保之後還在續寫著自己的故事。截至今年5月16日，康柏西普已經拿下第三個適應證，用於治療DME引起的視力損害。雖然在DME適應證上，康柏西普落後於阿柏西普，但2018年5月20日，康弘藥業正式在美國啟動與阿柏西普針對新生血管性年齡相關性黃斑變性的「頭對頭」三期臨床試驗。這是少有的國內創新藥與國際標杆藥物正面對決的案例，康柏西普若在這場臨床試驗中不落下風，獲得FDA批准上市，迎接它的將是全球接近60億美元的市場。
至於諾華，2017年，雷珠單抗在華獲批的首個適應症溼性年齡相關性黃斑變性（wAMD）進入國家醫保藥品目錄，本輪談判則新增了包括糖尿病黃斑水腫（DME）、視網膜靜脈阻塞（RVO）繼發的黃斑水腫以及脈絡膜新生血管（CNV）在內的三大適應症，實現全部適應症均進入醫保目錄，成為目前國內最多適應症進入醫保藥品目錄的抗VEGF藥物。
另外一款值得關注的藥物則是羅沙司他。2019年8月20日，琺博進&阿斯利康的一款中國首發的全球新藥羅沙司他已經在中國收穫了第2個適應證，用於非透析的慢性腎性貧血。對於這款中國首發的新藥，其並沒有全球價格作為參考，與醫保談判的價格便更加值得關注。據了解，羅沙司他將於2019年下半年在中國全面上市，定價為50mg*3s售價為498元，每顆166元。
作為全球新藥，阿斯利康還創新性的打破了藥物「買贈」的模式，於今年4月開始了一場藥品捐贈項目，免費捐贈給全國3萬名接受透析的腎性貧血患者。醫保談判價格也體現了阿斯利康這款首發新藥在中國的市場策。
不過值得阿斯利康警惕的是，恆瑞在國內申報的1類新藥DD0-3055片已經獲批臨床，擬用於慢性腎病所致貧血（包括透析和非透析）的治療。該藥物為脯氨酸羥化酶(PHD)抑制劑，直接對標羅沙司他，並有望獲得更加出色的療效。東陽光藥同屬於PHD抑制劑的同類新藥也已經獲批臨床。
另外值得關注的是，包括血必淨注射液、金花清感顆粒、注射用益氣復脈、注射用丹參多酚酸等中成藥大品種在內，共18個中成藥品種通過談判進入醫保。據復旦大學公共衛生學院教授胡善聯在發布會上介紹，此次經典名方、有正規的臨床、有明確療效的、價格合適的中成藥也納入了此次談判。
06 「後修美樂」時代來臨
全球「藥王」修美樂終於正式進入中國的國家醫保目錄。
2018年全球銷售收入205億美元的修美樂，在中國市場長期銷售不佳，2018年在中國樣本公立醫院和樣本連鎖藥店的銷售額分別僅有2120萬元和1460萬元。
價格高昂、獲批適應證較少、疾病治療不普及等原因是導致修美樂中國銷量不佳的原因。進入2018年，安進、諾華、Biogen等開發的修美樂生物類似藥陸續在英國和歐盟開售，受此影響，修美樂全球市場規模正在被迅速蠶食。今年11月7日，百奧泰的首個國產阿達木單抗生物類似藥也正式獲批上市。此外，國內還有超過20家阿達木單抗生物類似藥在研，競爭非常激烈，未來在價格上的廝殺不可避免。
2019年以來，修美樂先後在江西、北京、陝西等地主動申請降價，40mg/0.8ml/支的價格由7608.38元調整為3160元，降幅高達60%。這一調整後的價格已經與醫保目錄中國產同類品種相當。這一動作無疑是直擊醫保，希望通過價格上的先發制人搶佔先機。
附：97個通過談判進入醫保目錄的產品清單：