一個免疫功能基本正常的患者以慢性咳嗽（病程大於 3 月）起病，伴咯血，胸部影像學提示肺結節影和中心性支氣管擴張。慢性肺麴黴菌病（Chronic Pulmonary Aspergillosis，以下簡稱 CPA）能否出現在我們鑑別診斷思路裡面？臨床懷疑 CPA 的線索有哪些？如果懷疑 CPA 又該如何診斷 ？
雖然歐洲微生物與感染協會/歐洲呼吸病學會（ESCMID/ERS）在 2016 年聯合發布了 CPA 診治指南（David W. Denning, et al. Eur Respir J 2016; 47: 45–68）。但是，指南只有和自己病人的診療結合起來，指南才真正成為指南。
病例
患者女性，64 歲，安徽省宿松縣人。2016 年 3 月 10 日因為「間斷咳嗽 1 年，咯血 45 天」以「肺部結節影性質待查」門診入中日醫院呼吸與危重症醫學科二部住院。
1 年前患者間斷出現咳嗽症狀，偶有白色泡沫樣痰，胸部 X 線診斷「支氣管炎」，止咳、抗感染等治療後症狀稍好轉。45 天前出現咯血，胸部 CT（圖 1）示「左肺下葉近端擴張支氣管腔內球形病灶；左肺下葉靠近胸膜形態規則實變結節影, 結節周圍伴有磨玻璃影」。口服止血中藥、左氧氟沙星後咯血逐漸消失。7 天前勞累後再次出現痰中少量暗紅色血絲，為進一步診治入院。
圖 1 患者 1 月 11 日胸部 CT ，示左肺下葉近端擴張支氣管腔內球形病灶（白色箭頭指向處），靠近胸膜形態規則實變結節影（圖中 * 標記處），結節周圍伴有磨玻璃影
既往周身關節疼痛史數十年，不伴晨僵，雙手第 4、5 近端指關節屈曲畸形，X 線檢查示骨質疏鬆；胃部不適數年，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。入院後患者痰病原學檢查陰性，血清腫瘤標誌物陰性。
增強肺 CT（圖 2）顯示「左肺下葉不規則結節影，與 2016.1.11 肺 CT 相比，原左肺下葉近胸膜結節影已形成空洞（囊狀支氣管擴張）
圖 2 患者 3 月 15 日增強肺 CT，示左肺下葉不規則結節影圖中 * 標記處，較前相比，原左肺下葉近胸膜結節影已形成空洞（黑色箭頭指向處）
轉歸
患者診斷「慢性肺麴黴菌病（CPA）」，加用伊曲康唑口服液 200 mg Bid 治療，門診隨診中。
體會
胸部 CT 影像學及動態變化對病程大於 3 月的慢性肺麴黴菌病（CPA）有重要提示意義。影像學特徵性改變為肺內/近胸膜空洞內或擴張的支氣管內的真菌球；
其他重要胸部影像改變為：新出現或原有空洞影擴大、胸膜增厚、結節影、上葉局灶性纖維化。
確診 CPA 還需要病原學證據：直接塗片鏡檢、真菌培養和鑑定、組織病理、痰或支氣管灌洗液麴黴菌 PCR、麴黴菌 IgG 抗體、支氣管灌洗液和血清 GM 試驗。
本文由中日友好醫院呼吸與危重症醫學科二部 豐月仿（河北省任丘市人民醫院 進修醫生）、劉智博、萬鈞、曹彬 撰寫，京港感染論壇微信訂閱號授權轉載