原創 孫丹雄 醫學界呼吸頻道 來自專輯小小醫生趣讀CT
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樹芽徵，即CT上形似樹芽的徵象，是由於小氣道擴張，裡面充滿膿液、黏液、肉芽腫或炎性細胞，從而形成的。
圖1典型的樹芽徵
注意：
血管分叉有時候容易與樹芽徵混淆。血管分叉一般光滑且血管逐漸變細，另外，多個層面觀察可見血管走形。
從肺窗看到樹芽徵，要看縱隔窗，有時候是無意義的鈣化，見圖2。
圖2
初識樹芽徵，很興奮，後來發現感染性、免疫性、腫瘤性疾病，都會形成樹芽徵，沒有特異性，我一度認為樹芽徵沒有意義。
後來我才發現，其實樹芽徵對疾病的鑑別診斷非常有幫助！千萬不要被沒有特異性忽悠！
樹芽徵哪裡最常見？
樹芽徵最常見於結核，結合其他CT特點，對診斷結核幫助較大。
在實際臨床工作中，我們經常在肺結核中見到樹芽徵，其他疾病引起樹芽徵的情況相對少見。
在病理組織學上，肺結核樹芽徵的「芽」為呼吸性細支氣管及肺泡管內充滿乾酪樣物質所致，而樹芽徵的「樹」則為終末細支氣管管腔或周圍的乾酪樣物質。
很多肺結核都有樹芽徵，樹芽徵不僅提示肺結核，還提示結核桿菌沿支氣管內播散，高度提示結核具有活動性。
我們首先來看個案例1~
圖3A-C組（圖片均可放大）
圖3D-E組（圖片均可放大）
圖3A-E示右下葉多發小結節，支氣管的管壁增厚，雖有腫塊、胸膜牽拉，但結合較多樹芽徵，首先考慮結核，若是年輕人，則可基本診斷活動性肺結核。
我們再來看案例2~
圖4A-C組（圖片均可放大）
圖4D-E組（圖片均可放大）
如圖4A-E示右下葉多發大小不等結節，支氣管的管壁增厚、擴張，散在斑片狀陰影。病灶雖然不在結核好發部位，但結合較多樹芽徵，則可基本診斷活動性肺結核。
非結核分枝桿菌的影像學與肺結核無明顯差異，從胸部CT上很難區分，鑑別點是這個病相對少見，發展比結核更緩慢，常規抗結核無效。
其他肺部感染性疾病會有樹芽徵嗎？
支氣管擴張症的患者合併感染容易出現樹芽徵，其他類型的肺部感染也可能引起樹芽徵，但相對少見。
支原體、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等，以及病毒、真菌等引起的肺部感染，都可能出現樹芽徵。
結合臨床表現+其他影像學徵象，一般不難鑑別。
肺部感染常主要表現為斑片狀陰影，而結核則是形態多樣。遇到不典型的患者，鑑別則極其困難。
另外，有基礎性氣道疾病（如哮喘、慢阻肺等）的患者出現樹芽徵時, 應警惕支氣管肺麴黴菌病的可能。
圖5：脲放線桿菌肺部感染引起的廣泛樹芽徵。
圖6：支氣管侵襲性肺曲菌病引起的樹芽徵。
圖7：Good’s症候群患者（免疫力低下）銅綠假單胞菌感染引起的樹芽徵。
圖8：先天性支氣管擴張症引起的樹芽徵。
腫瘤也會出現樹芽徵嗎？
腫瘤也可引起樹芽徵，但是非常少見。
圖9：肺鱗癌引起的樹芽徵。
單看樹芽徵，不容易想到腫瘤，但是結合肺門腫塊，診斷就變得簡單了。
注意：
樹芽徵出現的範圍與腫瘤阻塞支氣管所屬的肺葉、肺段一致。樹芽徵形成的機制一般是腫瘤阻塞支氣管，導致遠端氣道粘液栓塞。
圖10
圖10是細支氣管肺泡細胞癌引起的樹芽徵，單獨依靠CT診斷困難，左下肺實變影提示不能放棄查腫瘤。
圖11
圖11是腫瘤栓塞肺小動脈引起的樹芽徵，極其少見。
圖12：肺腫瘤血栓性微血管病引起的樹芽徵。
該病是腫瘤患者一種嚴重而少見的併發症，是腫瘤細胞栓塞肺微小血管引起的，不完全等同於腫瘤栓子引起的肺栓塞，以進行性加重的呼吸困難及乾咳為主要臨床表現。
其他疾病也會有樹芽徵？
其他很多疾病都可能引起樹芽徵，這些疾病本身就少見，加之很少引起樹芽徵，所以臨床上非常的少見。
圖13
圖13是囊性肺纖維化引起的樹芽徵。在中國見到這個病，需要技術+運氣。
圖14
圖14是閉塞性細支氣管炎引起的樹芽徵。特發性、繼發性閉塞性細支氣管炎都可能出現樹芽徵，但這個病非常少見。
圖15
圖15是瀰漫性泛細支氣管炎引起的樹芽徵。此病也極其少見。
圖16
圖16是吸入性細支氣管炎引起的樹芽徵。各種異物、毒氣吸入都可能引起，這個結合病史，診斷不難。
圖17
圖17是過敏性支氣管肺麴黴菌病引起的樹芽徵。
圖18
圖18是乾燥症候群肺損害引起的樹芽徵。
總 結
圖19 樹芽徵的典型示意圖
很多疾病都可能會引起樹芽徵，但是，樹芽徵一般是感染性疾病引起的，特別是活動性肺結核。結合臨床表現+其他影像學徵象，樹芽徵對疾病的鑑別診斷價值較大。
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本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：雲南省一院 孫丹雄
責任編輯：施小雅
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