原創 孫丹雄 醫學界呼吸頻道
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當寄生蟲裂開的時候，就會裂開一條線索，診斷肺寄生蟲病就相對容易了！
各位小夥伴，大家好，今天和各位分享如何從CT上看出是肺寄生蟲病。今天的主題是「裂開」！掌握「裂開」，你以後遇到肺寄生蟲病，就不會裂開了！
從肺CT上識別病原體，不容易！很多感染性疾病的肺CT沒有特異性，反覆治療無好轉，患者感到裂開，家屬更是急得裂開，但是他們往往不知道，患者病情無好轉，醫生也是裂開的！
肺部寄生蟲病的影像學常常沒有特異性，非常容易誤診，但是，當寄生蟲裂開的時候，就會裂開一條線索，診斷肺寄生蟲病就相對容易了！
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沒有裂開的肺寄生蟲病
年輕人，發熱、咳嗽，胸部CT示右上葉結節、實變、磨玻璃陰影。
圖1
這種肺CT像什麼？典型細菌性肺炎啊！然而，抗感染無好轉！幸好血常規示嗜酸性粒細胞53%，患者沒有哮喘，找不到嗜酸細胞升高的原因，考慮寄生蟲。查肺吸蟲、日本血吸蟲IgM抗體均為陽性，行胃腸鏡檢查發現鉤蟲，診斷肺鉤蟲病，阿苯達唑治療後好轉。
這種CT，根本看不出是寄生蟲，當寄生蟲沒有裂開的時候，早期誤診往往不可避免，醫生只能無奈的裂開！
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裂開的「隧道徵」
很多文章都提到，隧道徵高度提示肺部寄生蟲感染！然而，一堆的文字描述，霧裡看花、模糊不清的CT圖，看完文章直接裂開，根本不知道什麼是隧道徵，只能用意念去猜。
9歲女孩，1月前自行車撞擊胸部後，左側胸壁出現包塊，伴陣發性劇痛，感頭痛、噁心，偶有咳嗽、咳黃色粘痰，偶有陣發性腹痛，在當地縣醫院給予青黴素治療，左側胸壁包塊逐漸消退，皆大歡喜。然而治療5天，停藥後原部位包塊迅速增大。為什麼會這樣？不知道，醫生無奈地裂開！
轉院行胸部CT，醫生眼前一亮，我去，寄生蟲終於裂開了，肺CT可見隧道徵，醫生不用裂開了，CT診斷肺吸蟲病。
圖2
於疾控中心查肺吸蟲病抗原陽性，給予吡喹酮800mg每天3次，口服1周，原左胸壁包塊消失。複查CT提示右肺下葉出現新發病灶，給予吡喹酮、頭孢西丁、克林黴素及抗支原體治療，病灶範圍明顯縮小。診斷肺吸蟲+細菌感染。
用意念仔細感受「隧道徵」，像不像一條蟲在肺上爬行，肺裂開留下一條隧道？
下面這個患者，寄生蟲沒有裂開，醫生裂開！
18歲小夥紙，咯血2月，胸部CT示右肺上葉後段見斑片、結節狀高密度影。
圖3
你說這種CT，哪裡像寄生蟲了？按照常見病治療，抗結核1月，病情無好轉。幸好患者曾有生食螃蟹腿的歷史，行CT引導下經皮肺穿刺活檢，病理診斷：肺吸蟲病。之前誤診了，還能腫麼辦，遇到不典型的病例，醫生只能裂開。
再看1例隧道徵。下圖是並殖吸蟲病的肺部浸潤性改變，左肺上葉小斑狀影中可見與支氣管走向橫行的「隧道徵」（箭頭）。用意念體會一下，像不像一條蟲在搖擺？它似乎在風中凌亂！
圖3A
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水上浮蓮徵
水上浮蓮徵，我個人覺得叫「空洞液體漂浮徵」更直接，就是空洞內有液體、有空氣，液體上漂浮著各種奇怪的物質！是診斷寄生蟲的典型徵象，常常提示肺包蟲病、肺棘球蚴病等。
水上浮蓮徵的根本是寄生蟲裂開（寄生蟲囊腫破裂），美名其曰「水上百荷」，還有文獻稱之為「浮卵徵」！這讓我想起五花八門的降龍十八掌、獨孤九劍、凌波微步......本來是要查醫學文獻的，感覺誤入藕花深處！
水上浮蓮徵具體美到什麼程度？各位看官，擦亮鈦合金眼，look！
圖4
圖5
國內文獻的畫面太美，看完直接裂開！
下面這個CT，就有點像了，有點感覺了！
圖6
下面是肺包蟲病的水上浮蓮徵（water lily sign）。雖然看不到蓮花，但是可以看到水上浮著神馬！
圖7
下面這個胸片，基本可以滿足你對水上百合的想像！
圖8
很多小夥伴估計已經裂開，像個錘子的水上浮蓮！下面這個CT，基本靠譜了！你不要老是想著百合花、蓮花，想著液體上面飄著一些狗屁就通了！
圖9
04
空洞漂浮徵
你又不是花痴，不要老是想著百合花、蓮花啊等等等，更不要想有些文獻的「浮卵徵」，都沒有用，想著液體上面飄著一些狗屁就通了！
空洞漂浮狗屁徵，我發明的，純屬娛樂，正規場合，千萬別用！用則後果自負！
下面這個空洞漂著皮帶！
圖10
下面這個空洞漂著蘭州拉麵、豆腐皮、絲巾等！
圖11
外科醫生切下來，是一大塊豆腐皮，化驗是肺包蟲病（Pulmonary hydatid cyst）！
圖12
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皮球徵
皮球徵，我發明的，純屬娛樂，正規場合，千萬別用！用則自負！
看看這個CT，乍一看是包裹性胸腔積液，仔細一看，圓丟丟的鼓包，像極了小時後玩過的皮球！
圖13
注意，這種圓丟丟的皮球胸腔積液，慎重穿刺，仔細詢問病史，追查寄生蟲！
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奇葩的寄生蟲肺栓塞
寄生蟲也會引起肺栓塞，我指的是寄生蟲跑到肺血管裡面，不是肺血栓栓塞！
圖14
單獨看肺CT，醫生直接裂開，因為很難避免誤診！
幸好，患者有肝臟寄生蟲！手術切下來一盆寄生蟲！
圖15
國外有學者發現，磁共振有助於發現寄生蟲肺栓塞！這個就依靠磁共振的同仁了！
圖16
07
奇葩的肺寄生蟲感染，CT不奇葩
注意，奇葩的肺寄生蟲感染，CT表現往往不奇葩，這是讓醫生裂開的主要原因！肺寄生蟲感染，影像學可類似細菌性肺炎、間質性肺炎、ARDS、肺部腫瘤等，也可單純的表現為液氣胸，非常的低調、平淡、無特色。
當寄生蟲不裂開的時候，誤診往往不可避免，患者、家屬、醫生都感到裂開！
下面這些都是並殖吸蟲病的肺CT表現，和細菌性肺炎有什麼本質的區別？幾乎沒有！肺寄生蟲雖然奇葩，但是CT表現往往不奇葩！
圖17
下面這個肺包蟲病，寄生蟲都裂開了，形成空洞，但是CT表現還是四不像，你說怎麼還能愉快的看CT嘛！
圖18
小結
寄生蟲感染的線索：來自寄生蟲流行區域，有可能感染的環境；免疫功能降低；痰呈果醬、巧克力樣或血痰，或含異物樣痰，粉皮樣痰；嗜酸細胞增多；寄生蟲感染常為全身性，其他部位可有相應表現。
看完你裂開了嗎？
▎特别致謝
沒有這位美女的幫忙，很多文獻就看不了，上面的精彩圖譜就只能用意念看！
王佳麗
碩士研究生
住院醫師
首都醫科大學附屬北京胸科醫院
參考資料：
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本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：孫丹雄
責任編輯：茜茜
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