高鈣血症,心電圖有跡可循

2020-11-29 騰訊網

血清鈣的濃度超過2.75 mmol/L,即為高鈣血症;血清鈣水平≥3.75 mmol/L時,稱為高鈣危象,需要緊急處理。高鈣血症常見於甲狀旁腺功能亢進、骨轉移性癌、多發性骨髓瘤、腎上腺皮質功能亢進及肢端肥大症等。高鈣血症的心電圖主要表現為ST段縮短或消失、突然上升的T波、QT間期縮短等。認識這種心電圖特徵,有助於高鈣血症的診斷和治療。

病例資料

病例1

病史:患兒,男,9歲,因雙膝關節和腰部疼痛3個月伴雙下肢無力入院。3個月前,患兒意外摔倒,臀部著地,自覺腰痛不能站立,繼之出現雙膝關節疼痛,時感腰背僵硬,活動受限;關節呈陣發性、遊走性疼痛,不伴發熱、紅腫及皮疹。

在當地醫院拍骨X線片未見異常,以消炎藥口服無效,症狀逐漸加重,以致雙下肢無力不能行走。近一周患兒左上肢不能伸直,雙上眼眶疼痛,以骨質疏鬆原因待查收入院。

查體:體溫36.5°C,脈搏88次/分,身高139 cm,體重21 kg,神清,精神反應正常,發育中度,消瘦,慢性病容,抱入病房,被動體位,查體合作。

實驗室檢查:血、尿、便常規無異常,血沉72 mm/h,血電解質及肝腎功能正常;血鈣11.6 mmol/L,血磷0.9~1.3 mmol/L,鹼性磷酸酶(ALP)161~193 U/L,血鎂0.82 mmol/L。甲狀旁腺素5.4 pg/ml,降鈣素5.9 pg/ml。甲狀腺功能五項:促甲狀腺激素7.8 U/L,餘四項正常。甲狀腺掃描發現甲狀腺偏大。

心電圖特徵:心率100次/分,電軸左偏-17°,PR間期180 ms,ST段縮短,T波升支迅速達到頂峰(圖1)。

圖1. 這例9歲患兒的心電圖。

心電圖診斷:竇性心律,T波改變,ST段縮短,符合高鈣血症改變。

病例2

病史:患者,女性,43歲,因突發胸悶、氣短伴視物模糊4天入院。患者4天前因工作疲勞突發胸悶、氣短、全身軟弱無力、情緒低落、食慾減退、便秘、口渴、多飲、多尿(每日尿量5000~8000 ml)、視物模糊不清、定向力差,無頭痛,無發熱及精神障礙。否認接觸放射線物質及其他特殊病史。

病理檢查:病理診斷為甲狀旁腺瘤,測得血鈣4.9 mmol/L。

心電圖特徵:心率86次/分,電軸正常+30°,QT間期縮短,ST段縮短,T波升支迅速達到頂峰(圖2)。

圖2. 這例43歲女性的心電圖。

心電圖診斷:竇性心律,ST-T改變(符合高鈣血症改變)。

心電圖表現及鑑別

1. 心電圖特徵

(1)ST段縮短或消失,R波後立即繼以突然上升的T波。

(2)QT間期縮短,常伴有明顯的U波,有時增高的U波與其前面的T波重疊,誤認為增寬的波頂圓鈍的T波,因此易將QU間期誤認為QT間期,以至錯判為QT延長。

(3)嚴重高鈣血症時QRS波群時間、PR間期可延長,QRS波群振幅增高,T波雙相,有時出現II度或完全性房室阻滯。可出現J波,偶見期前收縮、陣發性心動過速、竇房阻滯或竇性靜止等心律失常。

2. 鑑別診斷

(1)QT間期延長;

(2)洋地黃作用;

(3)低溫對心電圖的影響。高鈣血症的J波呈尖峰或駝峰狀,而無圓頂形狀,同時QT間期縮短,這兩點與低溫J波不同。

心電圖機制

細胞外鈣離子濃度升高,使鈉離子內流的抑制作用增大,閾電位上移,興奮性降低。同時使復極化2期的鈣離子內流加快,2相縮短,ST段縮短或消失。復極化加快後,有效不應期和動作電位時限縮短,QT間期縮短。

另一方面,細胞外鈣離子濃度升高時,鈉離子內流減慢,鉀離子外流相對加速,4期自動除極化的速度降低,這些因素均使自律性降低。

不過,細胞外鈣離子濃度中等程度增高時,慢反應細胞因舒張期持續的鈣離子內流增加,4期自動除極加快,自律性增高。細胞外鈣離子濃度升高造成鈉離子內流減慢,使0期除極化的速度減慢,傳導性降低。

高鈣血症時,由於不應期縮短,使細胞內和細胞間的傳導減慢,易於產生折返性心律失常。高鈣血症和洋地黃類藥物,均可使細胞內鈣離子濃度增高並產生延遲後除極,故血鈣增高可促發或加重洋地黃性心律失常。

總之,鈣離子進入心肌細胞後主要作用於動作電位2位相。高鈣血症使其2位相縮短,3位相未受影響,故總的動作電位時程縮短。鈣對心肌的影響類似洋地黃作用,能增強心肌收縮力,加速心肌復極過程,故在使用洋地黃過程中不宜靜脈注射鈣劑,以防發生室顫而突然死亡。

臨床處理

高鈣血症治療的目的在於將血鈣降低。對於中度高鈣血症(血鈣濃度在3.0~3.4 mmol/L)患者,主要治療措施包括靜脈滴注生理鹽水擴容,使患者輕度「水化」;如果欲使血鈣下降快些,可用襻利尿劑,但禁用噻嗪類利尿劑。如有腎功能不全,襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥,可使血鈣在1~2天內下降0.25~0.75 mmol/L。如果血鈣下降不理想,可加口服雙磷酸鹽。

如果血鈣達3.75 mmol/L以上,則出現高鈣危象。不管有無症狀均應緊急處理,及時有效地降低血鈣水平,使血鈣維持在相對安全的範圍。治療方法如下。

(1)擴充血容量:擴充血容量可使血鈣稀釋,增加尿鈣排洩。只要患者人心臟功能可以耐受,在監測血鈣和其他電解質、血流動力學變化情況下,可輸入較大量的生理鹽水。

(2)增加尿鈣排洩:用襻利尿劑可增加尿鈣排洩。

(3)減少骨的重吸收:用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收,使血鈣不被動員進入血液。

(4)治療原發性疾病。

來源

方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。

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