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導讀：高鈣血症是內分泌臨床較常見的急症之一，輕者可無症狀，僅常規篩查中發現血鈣水平升高，重者可危及生命。高鈣血症患者臨床表現差異性較大，致病因素也較為複雜，常見原因包括原發性甲旁亢和惡性腫瘤等。今天和大家分享一例伴嚴重高鈣血症但未出現典型症狀患者病例，重溫高鈣血症的鑑別診斷。
病例分享
患者，女，54歲，體型肥胖，因持續3天的腹痛到醫院就診。病人為自己疼痛打分為5分（滿分10分），自述疼痛不具放射性，體位改變不能緩解，伴有呆滯、抽筋、食欲不振、噁心、嘔吐和便秘症狀。近期無外傷、腹瀉、發燒、虛弱、呼吸短促、胸痛、肌肉疼痛或飲食變化，之前未出現類似情況。無吸菸、酗酒或使用違禁藥品，無手術史，體重少量減輕。疾病史：高血壓、貧血、子宮肌瘤，無重大疾病家族史。用藥史：目前使用的藥物有氯沙坦、氫氯噻嗪和沙丁胺醇。
初步評估：入院時，患者體溫36.6℃，心率為每分鐘100次，血壓136/64mmHg，呼吸頻率每分鐘18次，血氧飽和度為97%，體重130.6kg，BMI 35kg/m^2。肺部聽診清晰，沒有喘息和爆裂聲。心臟節律正常，無額外心音和雜音。4個象限腸音正常，上腹部觸診有壓痛，但無保護性或反跳性壓痛。
初步實驗室檢查：血紅蛋白8.2g/dL（12.3-15.3g/dL）；血細胞比容：26%（41%-50%）；平均微粒體積107fL（80-100 fL）；血尿素氮33mg/dL（8-21mg/dL），6個月前為16 mg/dL；血清肌酐3.6mg/dL（0.58-0.96 mg/dL），6個月前為0.75 mg/dL；白蛋白3.3g/dL（3.5-5g/dL）；血鈣18.4mg/dL（8.4-10.2 mg/dL），6個月前為9.6mg/dL；校正鈣19mg/dL。
影像學檢查：胸部X光片未見急性心肺異常。腹部電腦斷層掃描顯示胰腺未出現異常，也無炎症或梗阻的跡象。心電圖顯示竇性心動過速。
患者血鈣水平在6個月內由9.6mg/dL增加至18.4mg/dL，提示體內出現鈣吸收或鈣保留增加。此外，從指標來看患者高鈣血症處於「非常嚴重」級別（見表1）。嚴重高鈣血症患者可能出現危機生命的心率不齊和癲癇發作，不容忽視。總體而言，實驗室檢查結果提示嚴重的高鈣血症和急性腎損傷，並且患者伴有一定的全身症狀。
初始治療：醫生給予0.9%氯化鈉（靜脈輸注速度為150ml/h），同時給予唑來膦酸4mg靜脈注射，降低鈣水平，減輕急性腎臟損傷，同時保持尿液排出量超過100ml/h，並同時密切監測尿量。
表1 高鈣血症分級和初始治療
鑑別診斷
考慮到高鈣血症常見原因包括原發性甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、藥物引發和家族性低尿鈣性高鈣血症四種，因此應逐一進行鑑別診斷。
1.原發性甲旁亢
原發性甲旁亢是高鈣血症的主要原因，而良性腫瘤是原發性甲旁亢最常見病因。甲旁亢引發甲狀旁腺激素（PTH）的分泌增加，PTH與骨和腎臟的PTH受體結合，使骨吸收增加，促進骨鈣釋放入血，同時腎小管回吸收鈣的能力增加，並增加腎臟活性維生素D的合成，後者作用於腸道，增加腸鈣的吸收，進一步導致血鈣升高。當血鈣上升超過一定水平時，從腎小球濾過的鈣增多，致使尿鈣排量增多。PTH可抑制磷在腎小管的重吸收，尿磷排出增多，血磷水平隨之降低。因此，高鈣血症常與高鈣尿症、低磷血症和高磷尿症同時出現。
2.惡性腫瘤
當血鈣水平＞13mg/dL時，惡性腫瘤導致高鈣血症的可能性增加，並且預後往往較差。腫瘤分泌PTH和/或PTHrP，異源性PTH分泌瘤分泌過多的PTH引起類似於原發性甲旁亢臨床症狀、體徵和實驗室改變。腫瘤細胞過度表達PTHrP，多種細胞（主要是鱗狀上皮細胞）以胞內分泌的形式將PTHrP分泌入血。PTHrP的作用和PTH相似，與骨骼和腎臟的PTH受體結合，產生cAMP，尿cAMP和尿磷排出增多，尿鈣排出減少，骨吸收加快，血鈣濃度顯著增加。
3.藥物治療引起的高鈣血症
過量使用噻嗪類利尿劑、碳酸鋰、特立帕肽、維生素A、維生素D等可提高血清鈣濃度。該名患者服用噻嗪類藥物治療高血壓，但考慮到其血鈣水平極高，藥物引起的可能性不大。
4.家族性高鈣血症性低鈣尿症
家族性高血鈣低血鈣尿是一種罕見的常染色體顯性遺傳的高血鈣症，此類患者身體（尤其是腎臟）感知鈣水平的能力受損，導致尿中鈣的排洩減少，血鈣水平增加，但很少會出現如此高的血鈣水平。本病例患者，校正鈣濃度接近19mg/dL，因此不太可能由家族性高鈣低鈣尿症引起。
進一步檢查，最終確診為惡性腫瘤
確定患者伴有高鈣血症後，應檢查PTH水平以判斷高鈣血症是否由PTH介導，如果PTH水平處於正常範圍上限或升高提示原發性甲旁亢。檢查結果顯示，患者PTH處於低值，說明並高鈣血症並非由PTH介導。之後，進一步檢查PTHrP水平，結果顯示升高，提示惡性腫瘤體液性高鈣血症。隨後進行血清蛋白電泳、尿蛋白電泳和血清游離輕鏈分析，以評估多發性骨髓瘤的可能性。
檢查結果如下：
血清PTH：11pg/mL（15–65pg/mL）；
PTHrP：3.4pmol/L（
蛋白質電泳顯示單克隆（M）峰值為0.2g / dL（0）；
活性維生素D：
維生素A：7.2mg/dL（33.1–100mg/dL）；
維生素B12：194pg/ml（239-931pg/ml）；
促甲狀腺激素：1.21mIU/L（0.47–4.68mIU/L）；
游離甲狀腺素：1.27ng/dL（0.78–2.19ng/dL）；
鐵：103ug/dL（37–170ug/dL）；
總鐵結合量：335µg/dL（265–497µg/dL）；
轉鐵蛋白：248mg/dL（206–381mg/dL）；
鐵蛋白：66ng/mL（11.1–264ng/mL）；
尿蛋白（隨機）：100mg/dL（0–20mg/dL）；
尿微量白蛋白（隨機）：5.9mg/dL（0–1.6mg/dL）；
尿肌酐清除率：88.5mL/min（88–128mL/min）；
尿白蛋白/肌酐比：66.66mg/g（
骨掃描顯示髖部和雙肩骨攝取增加，左下肋骨2處活動增強，伴有繼發於溶解性病變的肋骨骨折，進一步檢查，前臂和股骨伴有多個邊界清楚的「穿孔」溶解性病變。
確診為多發性骨髓瘤：尿液檢查顯示Bence-Jones蛋白陽性。由於懷疑多發性骨髓瘤，因此進行了免疫電泳檢測，結果顯示，kappa輕鏈水平升高[806.7mg/dL（0.33-1.94）]，lambda輕鏈水平正常[0.62mg/dL（0.57–2.63）]。免疫球蛋白G水平較低[496mg/dL（610-1660）]。在嚴重高鈣血症的患者中，這些結果指向惡性腫瘤，骨髓穿刺檢查顯示血漿細胞超過10%，確診為多發性骨髓瘤，隨即被轉診至腫瘤科。
本文小結
本例患者起初主訴為腹痛，經檢查發現伴有「非常嚴重」的高鈣血症，最終確診為多發性骨髓瘤引發。
如果患者高鈣血症是輕到中度，多考慮原發性甲狀旁腺功能亢進引起。如果患者出現嚴重高鈣血症，則需要評估患者容量負荷、急性腎損傷、心率失常或癲癇發作等情況，並需留意惡性腫瘤的可能性。如高度懷疑惡性腫瘤，應儘早轉診至腫瘤科以免貽誤治療。
醫脈通編譯整理自：MICHAEL A MUNOZ, ZEESHAN ZAFAR, BENSON A BABU.Severe hypercalcemia in a 54-year-old woman[J]. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2019 Nov.