10月28日，從國務院新聞辦公室舉行的新聞發布會上，我們了解到了「十三五」衛生健康改革發展有關情況。總體來說，分級診療體系建設的成績是可喜的，但從實踐中不難發現，分級醫療體系建設依然處在探索階段，醫院功能定位穩步推進，但障礙重重；另外就是醫聯體內各機構之間的協作有所突破，但進展緩慢。筆者今天重點和大家分析一下醫聯體建設的相關問題。
分工方面存在問題
從分工方面容易看出，國家在醫院功能定位方面始終給予高度關注。在資源宏觀配置角度，國家和地方層面都進行了全面和系統規劃。
國家層面，設置了國家醫學中心、國家區域醫療中心標準；地方政府層面，比如河南省，將其省內醫療機構從功能定位方面設計為4層，上海市也通過將二級醫院升級為三級醫院，提升功能定位，設置區域性醫療中心，為區內一定範圍的社區居民提供優質醫療服務。
從管理層面，無論對單體醫院的考核，比如《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》、《關於加強二級公立醫院績效考核工作的通知》、《關於加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見（試行）》等文件，還是《關於印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設評判標準和監測指標體系(試行)的通知》等針對醫聯體建設的文件，核心都是對公立醫院功能定位提出要求。
但在實際運行中，國家政策與地方衛生管理部門的利益之間存在矛盾，醫院的功能定位與醫院的發展戰略也存在衝突。最為明顯的就是三級甲等醫院依然有規模擴張的衝動，不僅在單院區規模擴張上做文章，也借醫聯體組建之機擴張規模、搶佔地盤，虹吸基層醫療服務資源，擠壓醫療服務市場空間，對實現分級診療設置了不小的障礙。
協作方面存在問題
在醫聯體內機構之間的協作上面，有兩方面問題，從機制上看是政府主導成分過多。從業務方面來看，雙向轉診並未有效開展。
1、政府主導成分過多。
以政府為主導的資源整合模式是幾乎所有醫聯體，或者醫共體的主導力量，市場在資源配置和整合中沒有發揮任何力量。我國以醫聯體為組織形式的醫療資源整合是從2011年開始的，是明確以政府為主導的。比如上海「3+2+1」、3+「2+1」、「3+2」+1模式，江蘇鎮江兩大集團，馬鞍山醫療集團，都是由政府牽頭組建的。目前成為熱點的安徽天長醫聯體和深圳羅湖區域醫療聯合體，其實也都是政府牽頭組織的。由於缺乏統一的利益協調機制，在實現醫聯體內的機構聯合時，就會出現政府和醫療機構的多重博弈，導致機構組合難，資源整合難，業務聯合難的「三難」現象。
2、雙向轉診未有效開展。
2015年《關於推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出建立分級醫療體系的內涵，包括基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。但是實踐中發現，雙向轉診實施效果並不好，一個技術原因在於雙向轉診的標準並未建立。現在實行的雙向轉診文件多以流程為主，並未根據疾病狀況建立轉診指徵。比如針對糖尿病患者，沒有針對糖化血紅蛋白指標的轉診閾值，也沒有對糖尿病併發症發生前後的轉診標準，是否轉診多憑藉醫生個人經驗。
另一個原因是和激勵機制有關係。基層醫療機構多實行收支兩條線的財務管理制度，機構收入和支出沒有關係，醫生收入和成本控制也都沒有關係，那麼醫生很自然就沒有提升服務能力的動機，無效轉診行為非常普遍。久而久之，基層醫療機構的職責就是「開藥」。在我國目前國情下，固定工資或者年薪制還不是能非常好的適應醫改環境，需要配套政策落地後，再實行績效工資改革。
所以，從整體上看，我國醫聯體建設進展不是非常順利的一個根本原因，還是市場在資源配置中沒有起到關鍵作用。政府在醫聯體組建中發揮了主導作用，各家機構利益不統一，都想從醫聯體建設中壯大自己，得好處，醫院院長同時具備政府官員的身份，導致醫聯體建設中出現複雜的人人之間、機構機構之間的多重博弈。
如何解決？還要從兩個方面進行完善，一是需要公立醫院改革取得更大突破，徹底改變運行和發展模式；二是需要醫療保障制度更加成熟，包括社保和商保，能夠比政府主導更好的發揮協調作用。
作者： 惠宏醫療管理研究中心主任/惠宏醫療管理集團董事長 餘慶松
專業方向：醫院戰略管理、人力資源管理、醫院投資管理
社會任職：中國醫院協會人力資源管理專委會常委；武漢大學醫院管理研究所副所長；北京大學第一醫院/武漢大學中南醫院/廣東佛山市一醫院等多家醫院常年管理與培訓顧問。