2020年8月31日，鄂爾多斯市人民政府同意批覆《內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司「4·30」電捕焦油器燃爆較大生產安全事故調查報告的請示》。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十四條「事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。」現對《內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司「4·30」電捕焦油器燃爆較大生產安全事故調查報告》在鄂爾多斯市應急管理局門戶網站依法向社會公布。
內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司「4·30」電捕焦油器燃爆較大生產安全事故調查報告
2020年4月30日8時30分許，內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司（以下簡稱「華冶公司」）化產回收車間冷鼓工段2#電捕焦油器發生燃爆事故，造成4人死亡，直接經濟損失843.7萬元。
事故發生後，內蒙古自治區安全生產委員會於4月30日決定對該起事故查處實行掛牌督辦。
按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規，鄂爾多斯市人民政府4月30日成立了由市應急管理局王樹榮局長為組長，市紀委監委（特邀）、市公安局、市總工會、市應急管理局、鄂託克旗人民政府有關負責同志參加的內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司「4·30」煤氣洩漏生產安全事故調查組（以下簡稱「事故調查組」），開展事故調查工作。事故調查組聘請化工機械、化工、電氣、煤炭深加工、化學工程專業方面的5名專家參與事故調查工作。
事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，經過周密細緻的調查取證，詢問當事人，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位基本情況
內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司（以下簡稱「華冶公司」）位於鄂託克旗蒙西鎮蒙西高新技術工業園區，佔地186625.85平方米，建築面積約8萬平方米，成立於2012年3月6日，法定代表人為：劉小平，公司註冊資本2200萬元，固定資產約6億元，項目總投資77118.38萬元，生產能力為：年產冶金焦炭100萬噸、年產焦油4.5萬噸、年產硫磺1095噸、年產粗苯9836噸。公司經營範圍為：煤氣、硫磺、粗苯、煤焦油生產、銷售。已取得《營業執照》統一社會信用代碼為91150624588849557D。已取得《危險化學品安全生產許可證》編號為（蒙）WH安許證字〔2017〕000945號。
（二）生產設備設施及工藝流程
華冶公司100萬噸/年煤焦化生產裝置於2013年建成並投產，主要包括：2×72孔TJ4350D型雙聯下噴、廢氣循環、單墊式搗固焦爐一套，冷凝電捕、洗氨洗脫苯裝置各一套，以及相應的供水、供電、供氣等公用工程裝置。
該公司生產裝置包括備煤車間、煉焦車間和化產回收車間。
備煤車間將各種原料煤進行分類、破碎、配比，最終送至煉焦車間。煉焦車間將配好的原料煤進行乾餾，得到高溫紅焦炭。焦爐產生的高溫紅焦送至熄焦塔進行熄焦，並得到產品焦炭。焦爐煉焦過程中產生大量荒煤氣送至化產回收車間，依次經過冷鼓電捕、脫硫、蒸氨、洗脫苯等工序，回收煤氣中的有效成分，並將最終的精煤氣送回焦化系統作燃料氣，剩餘煤氣供給內蒙古德晟金屬製品公司生產使用。
（三）電捕焦油器情況
該公司化產車間冷鼓工段安裝有三臺並聯操作的電捕焦油器，運行方式為：「兩用一備」，規格型號為：FD196-II；生產廠家為：襄樊九鼎昊天環保設備有限公司；處理氣量為：38000-46000Nm3/h；直徑為：4600mm；高度為：13807mm。
電捕焦油器是將焦爐煤氣中的焦油霧去除並回收，以淨化煤氣的設備。它由一個直筒型外殼：內設蜂窩狀成軸向排列的沉澱極系統，一套拉緊的導線作為電暈極，為減少高壓電纜功率損耗，高壓整流器放在本地頂部，另外還有儀表、控制供電和輸電等輔助設備。
工作原理為：含焦油霧的煤氣經沉澱極下面外殼上的入口進入電捕焦油器帶孔的分氣板將煤氣均勻地分布。煤氣通過電極區時，在靜電作用下煤氣中的焦油霧滴被分離。淨煤氣經上部的出口離開電捕焦油器。被分離出來的焦油霧滴沿著蜂窩狀沉澱極內壁向下流動，從設備底部排出。
（四）事故現場勘驗情況
事故中心現場位於廠區化產回收車間冷鼓工段2號電捕焦油器，西側為廠區鍋爐房，東側為風機房。電捕焦油器由3個罐體組成，由北向南依次分別為1、2、3號電捕焦油器。電捕焦油器高為14米，罐體直徑4.5米，分為四個工作面，在1號、2號電捕焦油器中間安裝有樓梯，由樓梯上至頂層工作平面，該平面為東西寬6米、南北長16米的橢圓形工作平面；在該平面上，距西側邊緣1.2米，距北側邊緣7.6米處散落有鉗子、砂輪、鋸條；在該平面上，距北側邊緣2.6米有一電線盤；在該平面上，距東側邊緣0.7米，距北側邊緣2.2米處有一隻鞋；在該平面上，距東側邊緣0.6米，距北側邊緣2.5米處散落有用過的焊頭；在該平面上，緊靠1號罐體南側邊緣有一燃燒過的鐵鍬；2號電捕焦油器罐體蓋子及部分連接管道缺失；在電捕焦油器北側及東側地面上散落有零部件；在電捕焦油器東側17米處為風機房，風機房西側窗戶玻璃破碎，窗戶向廠房內凹陷；在鍋爐房北側11.3米，緊靠鍋爐房東側延長線有一變壓器；在鍋爐房頂上有一電捕焦油器罐體蓋子及部分管道。
經對現場進一步勘查搜索，未發現其他痕跡物證。
（五）公司安全管理機構設置情況
華冶公司於2019年2月13日成立安全生產委員會，主任由董事長劉小平擔任，副主任由總經理兼生產副總經理董怡政和安全副總經理王清亮擔任，辦公室主任由安全環保部部長李東海擔任，成員：劉培龍（設備部部長）、高敏雷（綜合部部長）、王子錄（煉焦車間主任）、王文斌（機修車間主任）、楊培業（備煤車間主任）、王成連（化產車間主任）、郭磊（電儀車間主任）、王麗（化驗室主任）。
安全環保部郝世勇、張磊、張丙興、辛鳳、王玉龍、楊成為專職安全員，王學良為備煤車間安全員、柴寶倉為化產車間安全員、周衛海為煉焦車間安全員。
（六）負有安全監管職責的部門
1.蒙西高新技術工業園區安全生產監督管理局（以下簡稱「園區安監局」）協助配合上級有關部門對非煤礦山、危險化學品生產經營使用及儲存、煙花爆竹、金屬冶煉、建材、輕工、紡織、機械等生產經營單位安全生產實施監督檢查。
園區安監局下設危化股，負責監督檢查園區危險化學品行業生產經營單位的安全生產、職業衛生、培訓教育、應急管理工作。
2.鄂託克旗應急管理局（以下簡稱「旗應急局」），按照分級屬地原則，依法監督檢查危險化學品、非煤礦山、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。負責煙花爆竹安全生產監督管理。依法組織並指導監督實施安全生產準入制度。
旗應急局下設鄂託克旗安全生產監管綜合執法局（以下簡稱「旗安全生產執法局」），受旗應急局委託，承擔對直接監管行業（非煤礦山、危險化學品生產經營和儲存、煙花爆竹、金屬冶煉、建材、輕工、紡織、機械等行業）的生產經營單位（包括安全生產專業技術服務機構）的安全生產非法、違法行為的行政處罰工作。
旗安全生產執法局下設執法二隊，負責全旗危險化學品和煙花爆竹行業生產經營單位安全執法監察工作，並對監管行業安全生產非法、違法行為實施行政處罰工作，承擔監管行業打非治違工作職責。
3.鄂託克旗人民政府（以下簡稱「旗政府」）和蒙西高新技術工業園區管委會（以下簡稱「園區管委會」）負有屬地安全監管責任。
二、事故發生經過、事故報告、搶險救援及善後處理情況
（一）事故發生經過
2020年2月份左右，化產車間冷鼓工段長柴寶倉檢查發現2#電捕焦油器頂部焊接處多處泛白，有漏煤氣現象，柴寶倉將煤氣洩漏情況向化產車間主任王成連和機修管理負責人陳嚇標進行了匯報。因受新冠肺炎疫情影響，檢修人員一直無法到崗，2#電捕焦油器一直帶病運行。
4月12日，2#電捕焦油器在使用過程中電流、電壓不穩，且放電嚴重，王成連安排柴寶倉停止運行2#電捕焦油器，柴寶倉將2#電捕焦油器電源切斷，關閉煤氣進出口閥門（未加盲板），進行蒸汽置換後，準備進行檢修。同時啟用3#備用電捕焦油器。
4月19日，陳嚇標指派防腐保溫工班長黃新倉對2#電捕焦油器頂部焊縫處做堵漏防腐，黃新倉安排工人付長河和張永生使用玻璃鋼進行防腐堵漏作業。10時左右，在打磨焊接處防腐時將析出的萘和硫磺引燃，造成電線著火將頂部變壓器引燃燒毀。公司組織人員滅完火後，對2#電捕焦油器進行了蒸汽吹掃，並更換了新的電捕放散閥門，準備進行再次檢修。
4月20日，陳嚇標安排電儀車間主任郭磊派人將燒毀的變壓器拆卸下來。4月28日，新的變壓器到貨後，陳嚇標安排郭磊於4月29日組織電工在2#電捕焦油器頂部安裝新的變壓器，郭磊因當天有事請假，接到工作任務後向電儀車間副主任劉星宇布置了此項工作。同時，陳嚇標檢查發現2#電捕焦油器頂部焊縫處的玻璃鋼堵漏防腐工作沒有做好，故要求黃新倉進行返工作業。
4月29日早8時，按照陳嚇標和郭磊的指示，電儀車間副主任劉星宇、電工常軍、王新業攜帶工具前往2#電捕焦油器頂部進行變壓器安裝作業，期間進行了吊裝作業（辦理了吊裝作業票）和打孔作業（未辦理動火作業票及臨時用電作業票），於17時30分左右，將變壓器固定好（未接線）。當日下午，黃新倉安排付長河、張永生在2#電捕焦油器頂部進行玻璃鋼防腐堵漏作業，變壓器安裝作業與玻璃鋼防腐堵漏作業同時進行，形成交叉作業。
4月30日7時40分電儀車間早會上，劉星宇安排常軍、王新業繼續對2#電捕焦油器固定好的變壓器進行接線作業，會後7時55分，劉星宇前往煙氣脫硫配電室檢查CPU模塊，常軍和王新業攜帶工具前往2#電捕焦油器頂部進行變壓器接線作業。8時10分左右，黃新倉、付長河、張永生攜帶工具（環氧樹脂、固化劑、滾刷等）到達2#電捕焦油器頂部進行玻璃鋼防腐堵漏作業，黃新倉安排完工作後，就前往熄焦車進行作業，走時看到付長河、張永生正在調製防腐漆。8時30分，常軍、王新業、付長河、張永生四人在2#電捕焦油器頂部同時進行作業過程中，遇明火，2#電捕焦油器頂部發生燃爆。
（二）事故報告情況
事故發生後，8時38分華冶公司安全環保部部長李東海向蒙西園區專職消防大隊撥打電話報警；9時06分蒙西園區專職消防大隊向園區管委會報告了事故情況；9時07分園區管委會向鄂託克旗旗委、旗人民政府、旗應急管理局報告了事故情況；10時03分鄂託克旗應急管理向市應急管理局報告了事故情況；12時市應急管理局向內蒙古自治區應急管理廳和市委、市人民政府報告了事故情況。
（三）搶險救援及現場處置情況
燃爆發生後，華冶公司總經理董怡政在事故現場進行指揮，安環部部長李東海立即啟動消防加壓泵及附近消防水炮，進行降溫滅火，因系統存在煤氣，有回火的可能，故暫停滅火，開始組織疏散撤離相關人員。8時38分，李東海撥打消防報警電話，安排專人在廠區門口負責引導消防救援車輛進入廠區，對現場進行警戒，同時採取控制化產煤氣系統，切斷煤氣的輸出和輸入。蒙西專職消防大隊於8時38分接警後，迅速出動兩輛消防救援車輛和7名消防人員趕赴現場進行處置，對著火的電捕焦油器周圍罐體進行降溫、對煤氣管道進行處理，明火於9時10分左右撲滅，確認無隱患後，大隊參戰民警佩戴空氣呼吸機進入現場進行搜救被控人員，於11時20分，將被困4名人員被全部救出。為防止次生事故發生，大隊安排人員24小時現場備勤。鄂託克旗公安局蒙西鎮派出所接到110指令後，迅速出警，採取疏散周邊人員、劃定警戒區域等措施，保護事故現場痕跡物證，同時對事故企業相關人員進行管控。烏海市人民醫院和蒙西鎮中心衛生院於9時10分接到急救電話，9時30分同時抵達事故現場開展救治工作，經醫護人員現場查看，一人已無生命體徵，一名傷者(王新業)被救護車送往烏海市人民醫院進行救治，另兩名傷者在救護車送往醫院途中死亡。傷者王新業經全力搶救無效於5月2日19時26分死亡。
事故發生後，蒙西管委會迅速啟動園區事故應急救援預案，調度消防、醫院、公安、應急管理等部門抵達現場開展應急處置，同時協調園區企業行業專家進行技術指導。期間，自治區應急管理廳、市人民政府、旗人民政府有關領導相繼趕到現場對人員救治、應急處置等工作進行指導，緊急召開現場辦公會議，成立事故應急處置領導小組，全面開展事故處置和善後工作。現場救援處置措施得當，信息發布及時，善後工作有序，在事故應急處置中未發生次生事故。
（四）善後處理情況
事故發生後，鄂託克旗委、旗政府立即成立事故善後處置組，第一時間聯繫死傷者家屬，採取「一對一」工作方式，督促事故企業與死傷者家屬對接，安撫家屬情緒，協商賠償事宜，並按照國家政策，妥善處理了4名死亡人員善後和賠償事宜。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失
事故造成4人死亡，直接經濟損失843.7萬元人民幣。
傷亡人員情況：
四、事故原因分析和性質
事故調查組依法對事故現場進行了認真勘查，並查閱了有關資料，對事故涉及的相關人員進行了詢問，經調查分析，查明了事故原因及性質。
（一）直接原因
作業人員違反安全作業規定，在2#電捕焦油器頂部進行作業時，未有效切斷煤氣來源，導致煤氣漏入2#電捕焦油器內部，與空氣形成的易燃易爆混合氣體，作業過程中產生明火，發生燃爆，造成事故發生。
1.未有效切斷煤氣來源。華冶公司化產車間冷鼓工段的三臺電捕焦油器為並聯操作的電捕焦油器，2#電捕焦油器因故障停用，僅靠閥門切斷，未加盲板隔離，煤氣從閥門漏入2#電捕焦油器內部。
2.形成易燃易爆混合氣體。檢維修前使用蒸汽對2#電捕焦油器進行吹掃置換後，未關閉放散閥門，致使2#電捕焦油器內外聯通，漏入的煤氣與空氣形成易燃易爆混合氣體。
3.產生明火。作業人員攜帶砂輪、鐵鍬、鋸條、鉗子等非防爆工具在2#電捕焦油機頂部進行作業時，產生明火，遇達到爆炸極限濃度的易燃易爆混合氣體後發生燃爆。
（二）間接原因
1.華冶公司方面
（1）安全意識淡漠，安全管理混亂。企業重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關係。企業管理人員變動頻繁，且文化素質較低，安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不健全、落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規行為。
（2）現場作業管理不到位。企業違反《化學品生產單位特殊作業安全規範》（GB30871-2014）《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）要求，不能嚴格執行企業內部安全生產規章制度和操作規程，違章指揮、違章作業問題突出。對煤氣設備（2#電捕焦油器）組織檢修前未制定檢維修方案、未進行風險評價、未制定安全措施、未對檢維修作業人員進行安全技術交底和安全教育；檢維修過程中涉及動火作業，未進行風險辨識和安全措施制定、未辦理特殊作業審批手續、未進行氣體檢測、未安排專人監護；檢維修工作安排不合理，變壓器安裝與玻璃鋼堵漏防腐同時進行，形成交叉作業。
（3）安全設備形同虛設。電捕焦油器頂部安裝的兩臺固定式一氧化碳監測報警裝置未接線，不能正常使用。
（4）隱患排查治理流於形式、走過場。公司、車間、班組未按《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》《華冶公司安全檢查和隱患排查治理制度》有關要求開展隱患排查治理，隱患排查不深入、不細緻，沒有及時發現並制止工人違反安全管理規定作業的行為。
（5）落實安全培訓教育不到位。企業檢維修、特殊作業安全培訓教育不深入，從業人員安全素質不高、安全操作技能不強、管理人員和工人對動火等特殊作業的安全風險認知不足。
（6）未吸取之前事故教訓，事故防範和整改措施落實不到位。調查發現，該企業於2020年4月19日上午10時，就有不辦理有關動火作業票證手續，在2#電捕焦油器頂部進行焊接打磨防腐時，導致2#電捕焦油器頂部發生火災事故。本次事故發生原因依然涉及上述問題，充分暴露出企業安全意識淡漠、整改落實不徹底，制度執行不到位，導致事故重複發生。
2.政府及監管部門方面
（1）園區安監局未能有效發揮安全監督檢查職能，組織安全檢查不深入、不細緻，未及時發現並督促整改華冶公司存在的安全隱患。
（2）旗安全生產執法局未能有效發揮安全執法監察職能，執法監察工作不深入、不細緻，未能及時發現和查處華冶公司存在的違法違規行為。
（3）旗應急局作為旗安全生產執法局上級部門，未有效督促、指導、監督旗安全生產執法局開展執法監察工作。
（4）旗政府、園區管委會貫徹落實安全生產法律法規和上級黨委、政府關於安全生產工作的決策部署不力，安全生產屬地管理職責落實不到位，園區危化品企業安全監管力量配備不足，督促指導有關部門履行監管監察職責不到位。
（三）事故性質
經調查認定，內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司「4·30」電捕焦油器爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對事故有關責任人員處理建議
1.免於追究責任的人員（4人）
華冶公司電工常軍、電工王新業、保溫防腐工張永生、保溫防腐工付長河已在事故中死亡，免於追究責任。
2.公安機關已採取強制措施人員（4人）
（1）陳嚇標又名陳依標，華冶公司機修管理人員。負責公司設備設施檢維修管理工作。因涉嫌重大責任事故罪，於2020年5月5日被鄂託克旗公安局取保候審。
（2）黃新倉，華冶公司防腐保溫工班長，負責公司設備設施防腐保溫工作。因涉嫌重大責任事故罪，於2020年5月4日被鄂託克旗公安局取保候審。
（3）董怡政，華冶公司總經理兼生產副總，負責公司日常管理。因涉嫌重大責任事故罪，於2020年5月5日被鄂託克旗公安局取保候審。
（4）劉小平，華冶公司董事長，公司安全生產第一人責任人。因涉嫌重大責任事故罪，於2020年5月5日被鄂託克旗公安局取保候審。
3.建議給予行政處罰人員（5人）
（1）劉星宇，華冶公司電儀車間副主任。協助主任負責電儀車間管理工作。履行安全管理職責不力，在未制定檢維修方案和安全措施、未辦理特殊作業審批、未進行風險辨識、未進行氣體檢測、未有效切斷煤氣來源的情況下，違章指揮工人進行變壓器安裝作業。對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第1項的規定，建議罰款人民幣9000元。
（2）郭磊，華冶公司電儀車間主任，負責電儀車間全面工作。履行安全管理職責不力，在未制定檢維修方案和安全措施、未辦理特殊作業審批、未進行風險辨識、未進行氣體檢測、未有效切斷煤氣來源的情況下，違章指揮工人進行變壓器安裝作業。對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第1項的規定，建議罰款人民幣9000元。
（3）柴寶倉，華冶公司化產車間冷鼓工段工段長、兼職安全員，負責化產車間安全生產工作和冷鼓工段管理工作。履行安全管理職責不力，隱患排查工作流於形式，對車間管轄區域內工人違反安全管理規定作業行為失察失管。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第22條的規定，對事故發生負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第93條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
（4）王成連，華冶公司化產車間主任，負責化產車間全面工作。履行安全管理職責不力，隱患排查流於形式，對車間管轄區域內工人違反安全管理規定作業行為失察失管。對事故發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第1項的規定，建議罰款人民幣8000元。
（5）王玉龍，華冶公司安全環保部專職安全員。負責現場安全管理。履行安全管理職責不力，現場隱患排查流於形式，未及時發現並制止工人違反安全管理規定作業行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第22條的規定，對事故發生負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第93條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
4.建議企業內部處理人員（4人）
（1）劉培龍，華冶公司設備部部長，負責設備部全面工作。履行安全管理職責不力，對電儀車間和機修車間違反安全管理規定作業的行為失察失管。對事故發生負有管理責任，建議依據企業內部管理規定嚴肅處理。
（2）王國興，華冶公司生產部部長，負責生產部全面工作。履行安全管理職責不力，對化產車間安全生產工作督促、檢查不到位。對事故發生負有管理責任，建議依據企業內部管理規定嚴肅處理。
（3）李東海，華冶公司安全環保部部長，負責安全環保部全面工作。履行安全管理職責不力，組織隱患排查和安全培訓工作不到位，未及時發現並制止工人違反安全管理規定作業的行為。對事故發生負有管理責任，建議依據企業內部管理規定嚴肅處理。
（4）王清亮，華冶公司安全副總，協助董事長、總經理負責公司安全生產工作。履行安全管理職責不力，組織隱患排查和安全培訓工作不到位，未及時發現並制止工人違反安全管理規定作業的行為。對事故發生負有領導責任，建議依據企業內部管理規定嚴肅處理。
5.建議給予黨紀政務處分人員（5人）
（1）徐鵬，中共黨員，園區安監局危化股股長。未能有效發揮安全監督檢查職能，開展安全監督檢查不深入、不細緻，未及時發現並督促整改華冶公司存在的安全隱患。對事故發生負有監管責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第121條第1款的規定，建議給予黨內警告處分。
（2）高向成，中共黨員，園區安監局副局長（副科級）。協助局長分管危化品安全監管工作。未能有效發揮安全監督檢查職能，對危化股開展安全監督檢查工作落實情況督促指導不到位，組織開展安全監督檢查不深入、不細緻，未及時發現並督促整改華冶公司存在的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項的規定，建議給予行政警告處分。
（3）王程林，中共黨員，旗安全執法局副局長兼執法二隊隊長，協助局長分管危化品監察工作。未能有效發揮安全執法監察職能，開展執法監察工作不深入、不細緻，未能及時發現和查處華冶公司存在的違法違規行為。對事故發生負有監管責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項的規定，建議給予記過處分。
（4）史永峰，中共黨員，旗安全執法局局長（副科級），主持旗安全生產執法局全面工作。未能有效發揮安全執法監察職能，組織執法監察工作不深入、不細緻，未能及時發現和查處華冶公司存在的違法違規行為。對事故發生負有監管責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項的規定，建議給予行政警告處分。
（5）達來，中共黨員，旗應急局副局長（副科級），協助局長分管旗安全生產執法局工作。對旗安全生產執法局開展安全執法監察工作落實情況督促指導不到位，未能及時發現和查處華冶公司存在的違法違規行為。對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項的規定，建議給予行政警告處分。
6.建議給予組織處理人員（5人）
（1）高富，中共黨員，園區安監局局長（正科級），主持園區安監局全面工作。未能有效發揮安全監督檢查職能，組織開展安全監督檢查不深入、不細緻，未及時發現並督促整改華冶公司存在的安全隱患。對事故發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第7條第9項的規定，建議給予誡勉談話。
（2）白朝格吉樂圖，中共黨員，園區管委會副主任（副處級），主持管委會全面工作。貫徹落實安全生產法律法規和上級黨委、政府關於安全生產工作的決策部署不力，組織、指導、督促危化品生產企業落實企業主體責任和相關職能部門履行行業監管職責不到位，對轄區內危化品生產企業安全監管力量配備不足。對事故發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第7條第9項的規定，建議給予誡勉談話。
（3）常存旺，中共黨員，旗應急局局長（正科級），主持旗應急局全面工作。對旗安全生產執法局開展安全執法監察工作落實情況督促指導不到位，未能及時發現和查處華冶公司存在的違法違規行為。對事故發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第7條第9項的規定，建議給予誡勉談話。
（4）賈瑞，中共黨員，旗委常委、旗人民政府常務副旗長（副處級），協助旗長分管安全生產工作。貫徹落實安全生產法律法規和上級黨委、政府關於安全生產工作的決策部署不力，組織、指導、督促危化品生產企業落實企業主體責任和相關職能部門履行行業監管職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第7條第9項的規定，建議給予誡勉談話。
（5）李瑞敏，中共黨員，旗人民政府副旗長（副處級）,負責協作做好蒙西園區各項工作。貫徹落實安全生產法律法規和上級黨委、政府關於安全生產工作的決策部署不力，協作、指導、督促危化品生產企業落實企業主體責任和相關職能部門履行行業監管職責不到位，對事故發生負有領導責任，依據《中國共產黨問責條例》第7條第9項的規定，建議給予通報批評。
（二）對事故有關責任單位的處理建議
華冶公司安全意識淡漠，安全管理混亂；安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程制定不健全；現場作業管理不到位；安全設備形同虛設；隱患排查治理流於形式、走過場；落實安全培訓教育不到位，導致發生生產安全事故。上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第4條、第25條第1款、第33條、第38條第1款，《化學品生產單位特殊作業安全規範》（GB30871-2014）第4條、第5條，《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）第10.2條的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項，建議對該公司處以69萬元罰款的行政處罰，同時納入安全生產聯合懲戒進行管理。
（三）其他建議
1.園區管委會貫徹落實安全生產法律法規和上級黨委、政府關於安全生產工作的決策部署不力，安全生產屬地管理職責落實不到位，園區危化品企業安全監管力量配備不足，督促指導有關部門履行監管職責不到位。建議向旗政府作書面檢查。
2.旗政府貫徹落實安全生產法律法規和上級黨委、政府關於安全生產工作的決策部署不力，安全生產屬地管理職責落實不到位，督促指導有關部門履行監管監察職責不到位。建議向市人民政府作出書面檢查。
六、防範措施及建議
各級各部門和企業必須警醒和高度重視，深刻吸取「4·30」事故教訓，舉一反三，切實加強本轄區、本行業的安全管理和安全監管，採取強有力措施，防範事故發生。
（一）吸取事故教訓，落實屬地責任。鄂託克旗人民政府要深刻吸取「4·30」事故教訓，強化政治自覺，提升政治站位，牢固樹立安全紅線意識。按照「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責」和「管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產必須管安全」和「屬地監管」的原則，嚴格落實《地方黨政領導幹部安全生產責任制規定》，部門積極主動履職，密切配合，形成監管合力，以對人民群眾生命財產高度負責的態度和釘釘子精神狠抓安全生產責任的落實，嚴防類似事故再次發生。
（二）從嚴從實從細，開展執法檢查。要按照《鄂爾多斯市委辦公室 市人民政府辦公室關於立即開展安全生產大檢查的緊急通知》（〔2020〕1號）要求，立即組織開展安全生產大檢查行動，尤其是加強危化品生產企業的安全檢查，全面摸排掌握轄區內安全生產條件和安全技術力量薄弱的企業名單，重點檢查企業主要負責人履責情況、企業安全生產規章制度和操作規程落實情況，特別是隱患排查治理、安全生產教育培訓、員工掌握生產操作規程、特種作業持證上崗等情況，對發現的隱患問題，要開出清單責令相關單位立即整改，對短期內不能整改的，要採取有效管控措施，並制定具體整改方案，明確整改時限，責任到人，確保整改到位。對無法整改或拒不整改的，要依法依規採取經濟處罰、吊銷證照、停產整頓、取締關閉等措施，保持高壓態勢，嚴防事故發生。
（三）強化企業安全生產主體責任的落實。企業要增強法制意識，牢固樹立安全發展理念，全面落實安全生產責任制，科學制定從主要負責人到一線從業人員的安全生產責任制，做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援「五到位」。健全完善安全風險分級分類管控和安全隱患排查治理等管理制度，全力開展安全生產標準化創建和持續運行工作。
（四）強化安全教育，提升安全管理素質。一要強化企業主要負責人和安全生產管理人員的教育培訓考核工作，強化企業主要負責人和安全生產管理人員安全生產紅線意識。二要督促企業完善安全教育培訓和考核制度，突出特種作業人員的教育和培訓，強化職工安全生產意識，提升職工專業技術水平，杜絕「三違」行為。三要強化基層安全監管能力素質建設，加強基層安全監管力量，切實提升基層安全監管水平。
（五）強化化工企業過程管控。督促企業加強現場安全管控，特別是要加強動火作業、受限空間作業、臨時用電等危險性較大作業的安全管控工作，嚴格落實作業票籤發審批工作，堅決杜絕「三違」行為，切實做好特殊作業前安全防護措施，確保作業過程安全、可控。督促企業強化對停產檢維修等特殊時段、環節的管控，從方案制定、危險性分析、安全技術交底、作業票籤發等各個環節開展全面排查，嚴格按規範要求落實各項工作措施，切實清除隱患，確保安全。
內蒙古鄂爾多斯市華冶煤焦化有限公司「4·30」
電捕焦油器燃爆較大生產安全事故調查組
2020年6月29日