一例貓髓外漿細胞瘤的診斷

摘要：髓外漿細胞是犬貓臨床較為罕見的一種惡性腫瘤疾病，目前國內獸醫工作者對該疾病的發展過程及診斷要點知之較少。本文通過對一例貓髓外漿細胞瘤病例的發病、發展及診斷過程進行總結分析，得出該疾病會導致動物貧血、骨髓抑制、高球蛋白血症和高滯黏症候群的發生，需要通過綜合細胞學結果和組織病理學標記結果確診。筆者希望通過本文的闡述，能為更多獸醫臨床工作者提供參考。

關鍵字：髓外漿細胞瘤，高球蛋白血症，高滯黏症候群，細胞學，免疫組化標記

髓外漿細胞瘤（EMP）是一種漿細胞腫瘤，可作為原發腫瘤或繼發於另一漿細胞腫瘤，如多發性骨髓瘤。其主要的發病機理是可分泌免疫球蛋白的漿細胞快速增值，腫瘤細胞浸潤軟組織，產生佔位、高黏滯症候群、貧血等一系列病變。臨床症狀無特異性表現，可發生在任何軟組織。國內關於小動物髓外漿細胞瘤的報導非常至少，2018 年 11 月本院接診一例貓髓外漿細胞瘤，報告如下。

1. 發病情況

英國短毛貓，8歲，雌性（11月13日）平日以乾性商品糧（皇家貓糧）為主，飲水正常，近期未免疫、驅蟲。昨天晚上，突然後肢癱瘓，沒有外傷史，食量少，有排尿，未排便。昨日外院檢查，今日轉至我院。

2. 檢查與結果

2.1體格檢查

體格檢查 精神尚可，體況評分BCS=3/9，體溫降低37.6℃，心率180次/分鐘，呼吸25次/分鐘。體重2.7kg，毛細血管再充盈時間為0.5秒，黏膜粉白色，視診瞳孔正常正常。

神經學檢查 四肢，後肢本體感受消失，無自主運動；脊髓反射基本正常或亢進，其他基礎神經學檢查無異常。

2.2實驗室檢查

2.2.1血常規檢查

由表1檢查結果可知，紅細胞壓積為16.4%，明顯降低，存在嚴重的貧血情況；WBC在正常範圍內，而neu輕度升高，為12.08，該動物存在一定程度的炎症反應。

2.2.2血液生化檢查

由表2可見，肌酐值有輕度下降，為66μmol/L，白蛋白下降，為20 g/L，球蛋白輕度升高，為52 g/L。

2.2.3血氣檢查

靜脈血氣檢查結果，鉀離子輕度升高，為4.57mmol/L,紅細胞比積明顯降低，為20%，其他未見明顯異常

2.3影像學檢查

腹部超聲結果，可見右側腎上腺部輪廓形態不規則，大小1.3cm*2,1cm,懷疑有壓迫後腔靜脈。空腸部分腸管管壁分層消失，有腫物1.3cm*1.6cm.

心超未見明顯異常

MRI檢查，脊髓未見異常病變，未見脊髓被壓迫。

2.4內分泌檢查

血清總甲狀腺素（TT4）濃度為13mmol/L(10~60 mmol)，在正常範圍內。

超聲顯示腎上腺周疑似腫物，進一步進行皮質醇檢查，結果如下表（表3）。皮質醇濃度在正常範圍內，暫排除腎上腺皮質機能亢進。

2.5細胞學及病理學檢查

11月15日手術切除腫物，並對腫物進行細胞學檢查，同時送檢德國納博科林病理實驗室進行免疫組化。

2.5.1手術過程

如圖1所示，腸繫膜根部淋巴結腫大明顯,大小約為1.5*2.0*1.5cm;空腸中段有不規則腫物，腫物大小切除後測量為5.0cm*2.0cm*2.0cm，腫物眼觀血供豐富，質地緻密。

手術切除空腸腫物，切除部進行腸管斷端吻合術，摘除腸繫膜根部的腫大的淋巴，將腸繫膜進行縫合（見圖2）

2.5.2細胞學檢查

將兩處腫物摘除後進行細針抽吸，製片，瑞吉染色後，顯微鏡下進行細胞學檢查。圖3為腸管腫物鏡檢結果，圖4為腸繫膜腫物經檢結果，兩處腫物細胞學結果相似。結果顯示細胞脫落量大，細胞圓形，散在分布，細胞大小不等，細胞核大小不等，細胞核圓形，部分細胞可見多核現象，偶見核仁，細胞質輕度嗜鹼性，部分細胞質和細胞核之間可見「高爾基體」（見圖4黃色箭頭處）。背景中偶見炎性細胞，未見病原微生物。細胞學結果提示髓外漿細胞瘤。

2.5.3免疫組化結果

免疫組化分別標記了CD3（T淋巴細胞標記物）、CD20（B淋巴細胞標記物）和Lambda輕鏈（漿細胞）。結果顯示，CD3腫瘤細胞陰性，CD20腫瘤細胞無特異性反應，而標記的Lambda輕鏈，約95%的腫瘤細胞為陽性。免疫組化檢查結果符合髓外漿細胞瘤。

3、診斷與治療

綜合以上結果診斷為髓外漿細胞瘤。

根據現有的化療藥物，為該貓制定COAP化療方案，為期6周。用藥方案具體見表4.

4、疾病發展與轉歸

11月30日至第二年1月4日期間化療治療，治療期間，體重維持在2.3kg，食慾良好，精神安靜。仍不能自主排便排尿，需要主人擠尿，後肢癱瘓情況無改善。化療期間，進行多次腹超檢查，發現仍有腫物新生。期間複查血常規，貧血情況無改善。1月4日，血液檢查，球蛋白水平明顯升高為88g/L（參考範圍28-51 g/L），同時當日化療快結束時，出現散瞳，瞳孔光反射消失，意識短暫消失的情況，吸氧。約2h後緩解。主人決定接出院，回家口服藥。2月17日，該貓再次出現散瞳等一系列症狀。2月18日死亡，存活時間（發病至死亡）98天

5、討論

5.1流行病學及發病機理

髓外漿細胞瘤（EMP）是一種漿細胞腫瘤，可作為原發腫瘤或繼發於另一漿細胞腫瘤，如多發性骨髓瘤[12,14]。作為骨髓相關疾病(MRD)的一種，髓外漿細胞瘤是犬貓臨床上較為罕見的一種腫瘤類型，佔犬腫瘤的1%，佔貓腫瘤的0.0012-0.0025%[5]。9歲到17歲(中位年齡13歲)間的老年貓易發，目前報導較多的品種為異國短毛貓[1]，無明顯性別傾向。

髓外漿細胞瘤可侵襲組織器官、骨髓抑制和產生高水平的免疫球蛋白[8]，可導致機體的異常佔位、貧血、免疫缺陷，甚至發生高滯黏症候群（HVS），產生一系列併發症[2]。本病例中的貓經腹部超聲檢查發現空腸段等兩處腫物明顯佔位。血常規檢查結果顯示嚴重的貧血，這可能與骨髓抑制，導致機體產生非再生性貧血有關，但本病例凝血功能尚且正常。治療過程中出現的神經症狀如意識暫時性消失，和後肢癱瘓的症狀，極有可能是由於高水平的免疫球蛋白導致發生HVS，球蛋白免疫複合物在低灌注的情況下產生了一過性的腦梗和後肢血管的栓塞。但由於核磁共振檢查未發現脊髓有明顯病變情況，所以後肢癱瘓的原因還尚未明確。HVS除導致神經症狀、灌注減少外，也導致視網膜靜脈擴張、出血和心臟負荷增加，而產生動物視力下降或散瞳和心臟病症狀[6]。治療過程中，第二次檢測血液球蛋白水平高達88g/L，這也提示了該病例很有可能已經表現出了 HVS。

5.2髓外漿細胞瘤診斷

髓外漿細胞瘤的診斷需結合臨床表現，評估血液學變化及細胞學結果，最終需通過病理學結果確診。EMP患病動物可能因食欲不振、精神萎靡、嘔吐、跛行、皮膚腫物等症狀就診，這與腫瘤細胞浸潤和侵襲的的組織相關[2]。貓EMP可見於多種軟組織，其中單純的皮膚型髓外漿細胞瘤手術切除預後較好，而胃腸道EMP往往預後不良[2,4]。本病例中的貓就診時出現精神沉鬱、食慾減退、排便減少等非特異性症狀，同時出現雙後肢跛行症狀。

由於EMP可能繼發於多發性骨髓瘤或單獨發生，需與多發性骨髓瘤進行鑑別。孤立的髓外漿細胞瘤，骨髓中漿細胞含量

EMP的確診需參考細胞學和病理學的結果。漿細胞屬於淋巴細胞中具有分泌功能的B淋巴細胞，且臨床症狀無特異性，診斷過程中易與淋巴瘤混淆[9]。漿細胞瘤與淋巴瘤同屬圓形細胞類腫瘤，顯微鏡下，漿細胞呈現圓形、偏心的細胞核、中等量並呈現藍色的細胞質[15]，並在緊鄰細胞核旁有一透明的彎月型淡染區，該區域漿細胞具有蛋白分泌功能的高爾基體的所在區域。在有些漿細胞中，可見細胞質內大量透明至嗜鹼性的空泡（羅氏小體），為留在細胞內的免疫球蛋白[15]。與漿細胞相比，淋巴母細胞有較大的細胞核，且無高爾基體淡染區。這是細胞學區分兩種腫瘤的關鍵所在。病理學上，一般T淋巴細胞標記物選擇CD3，B淋巴細胞標記物選擇CD20，而有研究表明，漿細胞特異性的免疫標記物為CD79α和MUMI[3,5，7]。該病例檢測組織只對CD3和CD20進行了標記，而未對CD79α進行標記。若區分漿細胞類型，可對免疫蛋白輕鏈區（κ輕鏈和λ輕鏈）進行標記，該病例標記λ輕鏈，約95%的腫瘤細胞顯示陽性，確診為λ型髓外漿細胞瘤，這與往常的多篇報導中的結果相似[11,12,13，16]。

5.3治療

目前國外研究報導對髓外漿細胞瘤的治療有幾種方案。對於單純的皮膚型EMP，可手術局部切除腫瘤，且預後良好。對於胃腸道及其他組織的EMP，可手術切除後進行後續化療。常用化療藥物有美法侖、環磷醯胺、氯黴素、潑尼松等，有研究表明可環磷醯胺聯合潑尼松作為第一化療方案治療貓EMP[1]，效果尚可，中位存活時間為394天。但是，在化療過程中會出現貧血、無菌性出血性膀胱炎等副作用，且即使在積極的治療後，貓咪的存活率也僅有30%。

6總結

1. 髓外漿細胞瘤多發於老年貓，常侵襲皮膚及胃腸道，表現食欲不振、精神萎靡、嘔吐等症狀，臨床檢查可發現黏膜蒼白、團塊佔位和心音異常等。

2. 血液檢查結果常提示貧血、骨髓抑制、高球蛋白血症等

3. 需通過細胞學和病理學結果確診。細胞學檢查病變部位可見大量漿細胞，免疫組化需標記CD79α或MUMI，或對λ輕鏈進行標記。

4. 需通過骨骼評估、細胞學檢查、骨髓穿刺結果及尿液中本周蛋白的檢測與淋巴瘤及多發性骨髓瘤相鑑別

綜上所述，髓外漿細胞瘤的診斷，需結合病史、臨床症狀、影像學和血液學檢查多方面評估，最終需要通過細胞學和病理學結果確診。

參考文獻：

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[2].Veterinary Internal Medicine .8th:5018-5023

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[8] Multiple myeloma in 16 cats: a retrospective study

[9] Extramedullary plasmacytoma of the small intestine:Clinical features, diagnosis and treatment

[10] CASE REPORT Solitary plasmacytoma of bone in two successfully treated cats

[11] Intraocular ALk amyloidoma with plasma cell neoplasia in a cat

[12] Intracerebral Plasma Cell Tumor in a Cat: A Case Report and Literature Review

[13] Sinonasal plasmacytoma in a cat

[14] Solitary Extramedullary Plasmacytoma Mimicking Acute Subdural Hematoma

[15]劉振軒，小動物腫瘤學[M].

[16]Histopathologic and Immunophenotypic Characterization of Extramedullary Plasmacytomas in Nine Cats

作者

王明月

獸醫碩士，2017年畢業於華中農業大學

芭比堂國際動物醫療中心 主治醫生

擅長：犬貓內科疾病、貓科疾病、遺傳疾病診