由中國中醫藥研究促進會消化整合醫學分會組建共識制定專家組，參照國內外發表的相關指南和共識，就Hp 引起的胃炎臨床問題進行遴選及確定，針對中西協作診治中的關鍵問題初步形成條文，內容涉及辨證分型、治療方案、調攝及隨訪、療效評定標準等，並於2019 年3 月形成本共識意見初稿。2020 年2 至5 月，採用德爾菲法，以電子郵件方式向36 位專家進行了總計3 輪的意見徵集和投票，並根據反饋意見進行反覆修改、查證，確定證據等級和推薦強度，最終達成專家共識。
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幽門螺桿菌（helicobacterpylori，Hp）感染是胃炎最主要的致病因素和預防胃癌最重要的、可控的危險因素[1]，幾乎所有的Hp現症感染者均存在不同程度的胃黏膜炎症。
2015年《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》[2]將Hp胃炎定義為感染性疾病（infectiousdisease），並推薦所有無制衡因素的感染者均接受根除治療，此後諸多共識接受了這一觀點。
鉍劑四聯療法作為根除治療的推薦方案，依然面臨抗生素耐藥、不良反應風險的挑戰。此外，根除治療僅局限於殺滅Hp，但其導致的胃黏膜病變尤其是胃黏膜化生性萎縮等缺少公認有效的幹預手段。中醫藥被認為是Hp治療的新路徑之一，具有提高根除率、減少不良反應、減少抗生素使用、改善胃黏膜病變的作用和優勢。
為滿足Hp引起的胃炎中西醫協作診治的需要，發揮中醫藥優勢，中國中醫藥研究促進會消化整合醫學分會組織國內相關中西醫專家制定本共識。
本共識適用對象
適用對象本方案適用於同時具備以下西醫診斷和中醫診斷的門診成人患者。
西醫診斷：第一診斷為幽門螺桿菌引起的胃炎
中醫診斷：第一診斷為胃脘痛、胃痞、反胃、呃逆、嘈雜等。
證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：100%。
治療目標
根除Hp，緩解臨床症狀，改善、逆轉或消除胃黏膜炎症、萎縮、腸上皮化生等病變，提高患者生活質量，降低胃癌發生風險。
推薦強度：強；共識水平：100%。
慢性胃炎的治療的目的是去除病因、緩解症狀和改善胃黏膜病變[6]。Hp引起的胃炎不論是否有臨床症狀均應接受根除治療[2]。根除Hp可改善胃黏膜炎症及萎縮，降低胃癌發生風險[1]。應以根除Hp為首要目的，並對胃黏膜病變，尤其是化生性萎縮、低級別上皮內瘤變開展中醫藥辨證施治，降低胃癌發生風險。存在根除治療制衡因素患者，則以緩解症狀和胃黏膜病變、減低胃癌風險為主要目的。
中西醫協作治療方案
1.Hp根除治療
1）一般人群的治療
一般人群的定義：Hp感染胃炎成人患者（年齡18～70歲），無根除治療制衡因素（如合併肝腎功能異常等多系統疾病難以耐受藥物治療，存在過敏風險，正在應用與根除治療用藥存在相互作用的藥物，存在腸道菌群失調等）。
證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。
《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》將特殊人群定義為70歲以上老年人及年齡小於14歲的兒童[7]，由於兒童Hp感染檢測及治療策略與成人不同，故將一般人群的年齡閾值限定為18至70歲。
Hp《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》[2]中根除治療的制衡因素包括合併症、社區Hp再感染率高、與社會衛生健康優先事項相衝突及經濟花費，並考慮根除治療帶來負面影響，如抗生素治療對胃腸道微生態的影響。
①一般人群的初次治療方案
a）經驗性鉍劑四聯療法，療程為14天。抗生素組合參照《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[7]：阿莫西林+克拉黴素、四環素+甲硝唑、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四環素，並儘可能根據當地耐藥情況，首選耐藥率低的抗生素組合。含有左氧氟沙星和呋喃唑酮的方案不推薦初次治療使用。
證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：96.9%。
鉍劑四聯10天或14天方案是我國共識推薦的初次治療主要方案，並應儘可能採用14天方案（除非證明當地10天方案根除率達90%以上）。左氧氟沙星由於耐藥率高且喹諾酮類藥物應用廣泛，借鑑國際及國內共識不推薦用於初次治療。呋喃唑酮由於其安全性問題，國家藥品監督管理局將其適應證修改為「僅用於難以根除的幽門螺桿菌感染」[20]，並要求停止含呋喃唑酮複方製劑的生產、銷售和使用[21]。因此，不再將呋喃唑酮推薦應用於Hp的初次治療。
b）中西醫結合四聯療法[質子泵抑制劑（PPI）+有循證醫學證據支撐的中成藥或中草藥辨證施治+2種抗生素]，療程為14天。中成藥劑量遵藥物說明書使用，中草藥水煎劑或配方顆粒劑每日2次。
證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：96.9%。
中西醫結合根除Hp方案包括中藥聯合三聯療法、中藥聯合鉍劑四聯等，前者為當前臨床證據最多的方案。隨機對照臨床研究發現，某些中藥單味藥免煎顆粒[22]、中成藥[23]及中藥方劑[24－25]聯合三聯療法14天方案，在Hp引起的胃炎中根除率與同研究中鉍劑四聯的根除率相當，臨床症狀緩解優於鉍劑四聯，更適用於消化道症狀明顯或鉍劑不耐受的患者。中藥聯合鉍劑四聯14天方案作為初次治療雖能有效緩解症狀，但難以進一步提高根除率[26－27]，且同時用藥過多。
②一般人群的補救治療方案
補救治療時間：補救治療應距離上一次根除治療≥6個月。
證據質量：低；推薦強度：強；共識水平：100%。
Hp根除治療中抗生素的應用可能提高Hp菌體球形變率，球形變的Hp對抗生素不敏感，其恢復正常形態需4周左右的時間，因而短期內再次補救治療成功率有限；臨床研究發現，初次治療和補救治療的間隔越長，則根除率越高，6～12個月的間隔後治療根除率高於間隔時間小於3個月者[28]，因此推薦補救治療間隔≥6個月為宜。
補救治療方案：鉍劑四聯療法14天方案，並根據患者既往治療抗生素應用史及當地抗生素耐藥水平選擇抗生素。為提高補救治療的根除率，可依據病情，在鉍劑四聯根除治療的不同環節聯合中藥。消化道症狀顯著者，可應用有循證醫學證據支撐的中成藥或中草藥辨證施治1～14天，鉍劑四聯應用於第15～28天。無顯著消化道症狀者，鉍劑四聯治療1～14天，有循證醫學證據支撐的中成藥或中草藥辨證施治應用於第15～28天。既往治療藥物不良反應較明顯者，採用有循證醫學證據支撐的中成藥或中草藥辨證施治+三聯療法，療程14天；或可採用中成藥或中草藥辨證施治+鉍劑四聯療程10天的方案。
證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：93.8%。
需接受補救治療患者其治療失敗因素可能持續存在。中藥具有降低Hp黏附力、改變Hp的生存環境、抑制Hp的耐藥性等效應[29]。為提高根除率，參照《全國中西醫整合治療幽門螺桿菌相關「病證」共識》中難治性Hp中西醫結合處理原則[9]及「標本兼治的分階段綜合療法」[30]，制定以上中西醫協作治療方案。
仍存在消化不良症狀患者，可首先運用中醫藥緩解症狀，提高患者對後續治療藥物的耐受性，從而增加根除治療的成功率。無顯著臨床症狀者，可直接予以鉍劑四聯14天方案，全國多中心臨床研究發現聯合應用中藥並適當延長中藥療程能夠提高根除率[23]，故可在鉍劑四聯後酌情予以中藥治療。既往根除治療中出現藥物不良反應或不適症狀者（除外皮損、藥物熱等嚴重過敏反應）可採用中藥方劑聯合三聯療法，以緩解臨床症狀，降低不良反應發生率[31－32]，或在四聯療法基礎上聯合中藥，可在有效緩解症狀的同時，將療程縮短至10天[33]。
既往根除治療中應用的易產生繼發耐藥的抗生素原則上不再重複，呋喃唑酮可酌情應用。在條件允許時，或者連續2次根除治療失敗患者，建議進行細菌耐藥性檢測，並根據結果進行個體化治療。
證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：100%。
我國患者Hp對克拉黴素、左氧氟沙星、甲硝唑耐藥率處於高水平[34]。無藥敏結果支持下，克拉黴素、左氧氟沙星不應重複使用；甲硝唑如需重複使用應優化劑量至1600mg/d，且優化劑量應用後不再重複。而呋喃唑酮在我國處於低耐藥率水平[34]，仍可應用於難治性Hp感染的根除，但需注意禁忌證、使用劑量，且服藥期間應避免食用富含酪胺的食物（魚、蝦、雞肉、乳酪、醃製及燻制肉製品、蠶豆等）及其他容易誘發過敏的食物，並監測不良反應[35]。
益生菌可降低根除治療引起的消化道不良反應。對以往根除治療中不良反應明顯的患者，或明確胃腸道菌群失調患者，可擇機應用益生菌製劑。
證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：100%。
益生菌在減少藥物不良反應方面肯定的證據較一致，但對於能否提高Hp根除率、服用的時機仍有爭議[36－37]，鑑於目前各共識報告的不同觀點，暫不建議常規添加益生菌以提高根除率。對在以往治療中出現消化道不良反應的患者、明確的腸道菌群失調的患者，如無禁忌，可在根除治療前或治療後應用益生菌製劑；如需與抗生素同時應用，應注意服藥間隔，或選用不受抗生素影響的益生菌。
2）特殊人群的治療
特殊人群的定義：年齡＞70歲或有應用抗生素方案進行根除治療的制衡因素。
證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。
《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[7]將成人中特殊人群定義為年齡＞70歲的老年人，主要考量為老年人對治療藥物耐受性和依從性降低，藥物不良反應風險增加。年齡小於70歲成人如基礎疾病、合併用藥多，不良反應和潛在藥物相互作用風險增加，同樣制衡鉍劑四聯的應用。本方案將該類人群定義為特殊人群，旨在提示臨床中應關注此類人群根除治療方案實施的風險，方案個體化。
特殊人群的治療策略：特殊人群應進行獲益風險評估，決定是否接受根除治療。無胃癌家族史、輕度非萎縮性炎症、無萎縮性炎症者，如無臨床症狀，可暫不予以藥物幹預；存在消化不良症狀者，可對症處理，或採用非抗生素療法。胃癌發生風險高（家族史、不良生活習慣、來自胃癌高發地區等）、有報警症狀、中重度活動性炎症或萎縮性炎症者，或有強烈根除意願的患者，可在詳細追查病史、抗生素應用史的基礎上，精心設計根除治療方案，必要時採取多學科評估，儘量減少藥物使用種類。
證據質量：低；推薦強度：條件；共識水平：96.9%。
特殊人群中無胃癌家族史、輕度炎症或萎縮患者，胃癌發生風險較其他患者低，可選擇非抗生素療法，以緩解症狀，改善胃黏膜病變。非抗生素療法如中藥聯合益生菌[38]或單獨應用中藥[39]均有初步的臨床療效，可達到一定的協助根除Hp作用。對於經評估根除治療獲益明顯或治療意願強烈的患者，則予以根除治療，但需要對制衡因素詳細分析，個體化設計方案。
特殊人群的非抗生素治療方案：用於胃癌低風險、病變程度輕的特殊人群患者。採用有證據支撐的中成藥或中草藥辨證施治，或益生菌，療程14～28天。可在辨證論治的原則下，適當合理選擇具有抗Hp作用的藥品和方劑，如荊花胃康膠丸[40]、半夏瀉心湯[41]，也可聯合應用或與益生菌聯用。
證據質量：低；推薦強度：條件；共識水平：93.8%。
有研究顯示，中成藥、中藥湯劑單藥4～6周可達到30%左右的根除率[35]，但證據級別低，確切的療效還有待於更為設計嚴謹和長期Hp隨訪的隨機對照研究以驗證。與安慰劑相比，益生菌單藥療法平均根除率約14%[42]，在特殊人群中無禁忌證者可做一定嘗試。
特殊人群根除治療方案：用於胃癌高風險、經評估需要根除治療的特殊人群患者。
a）改良二聯療法：無青黴素過敏者，可選擇PPI+阿莫西林的改良二聯療法（PPI為常規劑量每日3或4次，或雙倍劑量每日2次；阿莫西林1.0g每日3次或0.75g每日4次，每日總劑量3.0g），療程14天。腎功能不全患者阿莫西林應慎用，並根據腎功能水平調整劑量；PPI也應根據不同藥品特點進行選擇。
證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：96.9%。
改良二聯療法目前被美國胃腸病學會推薦用於補救治療[43]。Meta分析顯示，PPI+阿莫西林二聯療法同當前主流共識所推薦的根除治療方案療效和依從性相當，不良反應發生率更低[44]。我國幾項隨機對照臨床研究結果顯示，該方案作為初次治療的根除率可達90%，不良反應發生率更低[45－47]。一項研究顯示，我國患者Hp對阿莫西林的耐藥率仍處於相對低水平[34]，該藥為時間依賴抗生素，且在胃內pH＞6時能夠發揮最大程度的殺菌作用[48]，因而合理增加給藥頻率、選擇受細胞色素氧化酶P4502C19（CYP2C19）代謝型影響小的PPI可提高療效。改良二聯療法給藥頻率雖增加，全天總量仍在安全劑量內，相較於鉍劑四聯減少了藥物種類，更適宜於特殊人群的根除治療。
b）三聯療法：細菌耐藥性檢測提示克拉黴素敏感者，可應用含阿莫西林、克拉黴素的三聯療法14天方案。
證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：93.8%。
MasstrichtV共識推薦在克拉黴素耐藥率低於15%的地區可繼續應用三聯療法[49]。由於我國克拉黴素耐藥率普遍已超過這一水平，故推薦僅在細菌耐藥性檢測提示克拉黴素敏感者可予以含克拉黴素的三聯療法。
2.Hp根除後的治療
1）臨床症狀的處理：
Hp引起的胃炎消化不良症狀多在根除治療成功後緩解。仍有症狀者，可予以中藥湯劑、中成藥辨證治療，或予以黏膜保護劑、動力調節劑、消化酶製劑等對症處理。
證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：100%。
60%以上的患者在根除Hp後消化不良症狀緩解[50－51]。症狀持續不緩解或6個月內再度復發，可能合併功能性消化不良[52]。
2）胃黏膜病變的治療：
內鏡下及組織學檢測確診的胃黏膜病變需根據其範圍和程度決定幹預策略。輕度非萎縮性胃炎一般無需進行專門的黏膜保護治療，雞皮樣胃炎、胃體為主的中重度炎症者可予以中藥辨證施治或胃黏膜保護劑，以促進病變的恢復。萎縮性胃炎在Hp根除後應根據胃癌風險分級管理，「可操作的與胃癌風險聯繫的胃炎評估」（OLGA）、「可操作的與胃癌風險聯繫的腸化生評估」（OLGIM）分級分期系統有助於評估胃癌風險[2]。推薦採用以中醫藥辨證施治為基礎的中醫或中西醫結合治療。
證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。
Hp根除後胃黏膜炎症可得到緩解或胃黏膜恢復正常。萎縮性炎症、腸上皮化生、嚴重的胃體胃炎等病變胃癌發生風險增加，需要幹預和隨訪[2，49，53]。緩解、逆轉胃黏膜萎縮及腸上皮化生時中醫藥作用優勢，辨證施治採用經方[54]、自擬方[55]、中成藥[56]對腸上皮化生均有一定的改善作用。
完整版指南點擊下載：http://guide.medlive.cn/guideline/22013.
醫脈通摘自：中國中醫藥研究促進會消化整合醫學分會.成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫協作診療專家共識（2020，北京）[J].中醫雜誌.2020.61（22）：2016-2024.DOI：10．13288/j．112166/r．2020．22．019.
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