作者：王月月，夏春華，安徽醫科大學第三附屬醫院放射科
周圍神經病變是臨床上較常見的一種疾病，中國每年約有兩百萬人次的新增周圍神經病變患者，周圍神經病變主要原因為外傷，早期症狀為所支配區域的感覺及功能障礙，後期會造成患肢萎縮、畸形甚至殘疾，嚴重地損害了患者的身心健康，給社會帶來了沉重的負擔。臨床上判斷神經損傷的方法，包括體格檢查、神經-肌電圖、高頻超聲檢查以及磁共振成像等。目前應用在臨床的神經-肌電圖生理檢查均為有創性檢查，且假陽性率和假陰性率很高，相關報導指出約1/3患者的肌電圖檢測結果存在不準確性。
高頻超聲神經檢查在臨床上應用較為廣泛，其具有無創、可重複操作、多方位成像等特點，可以顯示神經損傷的具體部位、損傷程度、周圍軟組織情況以及神經卡壓情況。高頻超聲檢查過程需要患者配合，且易受操作者個人因素的影響。神經磁共振成像（magnetic resonance neurography，MRN）技術具有高組織分辨力、無輻射、可重複操作等優點，可進行多參數、多方向成像，可以顯示神經走行及神經內部信號改變，對於神經周圍的血管、肌肉、骨骼及附件損傷情況也能很好的顯示，為發現病因及制定治療方案提供更充足的依據。
1.正常周圍神經磁共振圖像特徵和探測方法
1.1周圍神經的解剖與生理
神經系統分為中樞神經和周圍神經，周圍神經主要包括軀體神經的神經根、神經節、神經幹、神經叢及神經終末裝置。周圍神經的基本單位是神經纖維，神經纖維由神經元鞘膜包繞軸突組成，神經內膜包繞神經纖維軸索，再由神經束膜、神經外膜多層結締組織包膜包裹成神經束，神經束膜內除了走行的神經束之外，還有並行的滋養血管及脂肪組織。周圍神經病變就是指各種原因造成的神經軸索、神經內膜、神經束膜或者神經外膜的損傷而導致軀幹和四肢感覺、運動障礙及交感神經功能障礙的臨床疾病。周圍神經在損傷後6h後將開始再生，神經再生造成的周圍組織粘連、神經回縮及損傷時間過長造成的肌肉萎縮、關節僵硬將很大程度影響神經相關治療的效果。
周圍神經損傷的治療方法與神經損傷的程度相關，完全性損傷必須手術探查修復。術前行磁共振檢查，可明確神經的損傷程度以及病變累及範圍，為神經損傷的早期診斷及治療提供依據，亦可在外科手術時精確手術範圍，減小手術創傷。隨著磁共振檢查儀器的不斷更新與進步，磁共振檢查在神經損傷的診斷中的作用越來越重要，王龍勝等認為3.0T磁共振在臂叢神經損傷診斷中相較與1.5T磁共振準確性及敏感性更高，為臨床診斷及治療提供更可靠的依據。
1.2正常周圍神經磁共振成像表現
正常神經呈束狀在磁共振常規序列T1WI、T2WI上均類似於骨骼肌信號，脂肪抑制序列上呈等信號或輕度高信號，神經走行自然，與血管走行一致，無局限性缺失，與周圍組織對比度良好，神經由近至遠逐漸變細，增強掃描時相較與周圍的肌肉與血管神經無明顯強化。T1WI可用來區分神經組織與血管：神經呈等信號，靜脈呈高信號，動脈血管呈流空無信號。
1.3周圍神經探測方法及注意事項
神經MRI成像技術包括：T1WI快速自旋迴波序列、T2WI快速自旋迴波序列、背景抑制全身擴散加權成像（diffusion weighted whole-body imaging with background body signal suppression，DWIBS）、3D-STIR平掃及增強、選擇性水激勵脂肪抑制技術（principle of selective excitation technique，PROSET）、DTI、DTT及功能連接磁共振（functional connectivity MRI，fcMRI）等，在原始圖像的基礎上利用MIP、MPR等圖像後處理技術可獲得更為全面的神經走行圖像。根據掃描部位不同，線圈的選擇及矩陣的選擇各異。例如四肢神經選擇四肢線圈，臂叢神經選擇肩關節線圈，脊神經選擇頸部線圈或者腰椎線圈。
1.3.1T1加權成像（T1WI）
T1WI是磁共振神經成像的基本序列之一。T1WI圖像上，周圍神經與其旁肌肉信號一致，在周圍脂肪高信號的襯託下，周圍神經的局部解剖結構及輪廓可以清晰顯示，鄰近肌肉及血管亦可以清晰顯示。
1.3.2T2加權成像（T2WI）
T2WI是磁共振神經成像的基本序列之一。外周神經在T2WI呈等信號；損傷的外周神經表現為信號增高，與周邊靜脈信號接近。T2WI可清晰顯示神經束增粗、扭曲及連續性中斷。在複合損傷中由於神經周圍信噪比降低，無法清晰直接顯示神經損傷範圍。在T2WI基礎上衍生而來的3DCUBET2WI脂肪抑制序列在診斷視神經外傷上較傳統序列準確率更高，且可排除神經周圍骨骼、積氣及出血對神經的影響，對視神經管內段、顱內段及視交叉顯示的更清晰。
1.3.3背景抑制全身擴散加權成（DWIBS）
可用於全身檢查的一種MRI新技術，是在DWI基礎上將STIR快速採集技術與重擴散加權的背景信號抑制技術結合，可在患者自由呼吸狀態下一次完成全身各部位圖像採集，並對血管及周圍組織信號進行抑制，經過圖像處理得到高信噪比、高解析度的3D圖像，可多角度、多方位觀察神經及鄰近組織。國內學者結合MRI的STIR/longTE技術及DWIBS技術對臂叢神經進行檢查分析，DWIBS可以清晰地顯示神經節及節前神經根，並能完整顯示節後神經的大體走行，對經由骨下的神經亦可顯示，有利於臨床準確定位損傷部位。通過對ADC值的分析，對神經病變進行定性和定量診斷。
1.3.4短T1反轉恢復時間成像（3D-STIR）
平掃及增強序列3D-STIR增強結合STIR平掃技術及MIP、MPR等圖像後處理技術，可清楚、直觀地顯示神經本身，對診斷神經起源性腫瘤及腫瘤累及範圍意義重大，增強掃描有助於排除周圍組織內的淋巴結、小血管等富含水的組織，能明顯提高對比-噪聲比，可更清晰地顯示神經。較其他神經磁共振技術3DSTIR技術具有更大的成像範圍，更均勻、更穩定的脂肪抑制效果，更高的空間解析度（可實現1mm體素的空間解析度）。
1.3.5選擇性水激勵脂肪抑制技術（PROSET）
PROSET在三維快速梯度回波中應用二項或三項式脈衝選擇性水激勵技術，可以清楚顯示神經硬膜囊、神經根鞘的外形以及神經根的節內段、神經節的形態結構，是目前腰骶叢成像常規MRI序列。賈文霄等認為PROSET可以清晰地顯示椎間盤壓迫神經根的情況，有利於術前診斷及術後複查，另外在鑑別神經源性腫瘤與轉移性腫瘤方面亦有優勢。
1.3.6擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及擴散張量纖維束示蹤成像（diffusion tensor tractography，DTT）
DTI是在DWI基礎上，利用水分子擴散的各向異性，在180°脈衝前後於橫、縱、軸3個梯度通道上施加2個對稱的斜方形梯度脈衝，至少於6個方向依次施加擴散敏感梯度，每一個方向上均使用相同較大b值（b=1000mm2/s），計算出各個方向上的擴散張量，並對T2WI-EPI像及DWI-EPI像進行多次採集，信號平均後利用所得的多種參數值獲得較高信噪比的擴散張量圖像。
學者Tetsuro等認為DTI是一種無創的、有效的評價外周神經損傷及再生的檢查方法。學者SjoerdB等認為受損側聽神經的各項異性分數（fractional anisotropy，FA）值低於同一患者健側聽神經的FA值，進而可以用於判斷聽神經內部的細微損傷。DTT是在DTI的基礎上，經軟體將白質纖維的二維信息轉換成三維立體圖像，可直觀地觀察白質纖維束的走行情況。葛建兵等測量比較了正常尺神經DTI的定量參數各項異性分數（FA值）、相對各項異性（RA值）、容積比（VR值）得出，DTI定量參數可以精確反應尺神經病變情況，且較ADC值更為準確。陳鏡聰等發現DTT各向異性分數值的測量可監視坐骨神經牽拉傷後的退變及再生。
1.3.7功能連接磁共振（fcMRI）
在fMRI基礎上發展而來的，通過檢測腦區之間血氧水平信號波動的相關性來對靜息狀態下的腦部進行研究。通過對大腦皮質運動區及感覺區的研究，間接反映周圍神經損傷的情況。LiR等認為通過fcMRI網絡圖及方差分析可以在神經損傷術後兩周內發現神經損傷是否修復。
2.磁共振檢查在周圍神經病變中的應用
2.1周圍神經切割傷
交通事故、工傷、切割傷及醫療事故直接或者間接造成的外周神經損傷，常伴隨著骨折、肌肉及周圍血管損傷。主要表現為神經的異常信號改變，神經束腫脹，伴周圍軟組織腫脹及信號的改變，周圍血管損傷。神經發生撕裂後，神經近端再生軸突無法與遠端吻合而向各個方向生長，甚至反折而形成創傷性神經瘤，對神經功能產生嚴重影響。
2.2周圍神經嵌頓、卡壓傷
為創傷、手術及炎症的併發症，三者可同時發生，是慢性周圍神經損傷，臨床上以腕管症候群、肘管症候群及橈神經卡壓最為常見。當神經發生卡壓時，MRI顯示病變神經腫脹，信號異常，神經內線樣結構消失，腫脹神經受周圍肌肉及生理狹窄處擠壓，健側與患側橫斷位成像對比顯示會更明顯。
2.3周圍神經源性腫瘤
由神經纖維瘤、神經鞘瘤及惡性外周神經膜瘤組成。好發於神經走行位置及神經組織豐富區域，其中神經鞘瘤好發於頭頸部的脊神經、交感神經根及四肢神經；局限型神經纖維瘤好發於皮膚淺表神經；神經瘤病可發生於身體任何外周神經分布的位置，且以全身多發為主要表現。MRI良好的軟組織分辨力，且可多方位成像，可以準確顯示腫瘤的發生部位、大小、形態及與周邊組織關係，亦能夠準確區分腫瘤內部的粘液及水樣成分，有助於定性診斷。MRI增強掃描可以顯示腫瘤內部的血管影，腫瘤的強化方式有助於判定良惡性，腫瘤的大小、周圍水腫及瘤內囊變對判斷神經源性腫瘤的良惡性亦有意義。
2.4糖尿病神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）
是指排除其他疾病造成的神經損傷，糖尿病患者出現的周圍神經功能障礙的症狀和體徵。糖尿病周圍神經損傷是糖尿病常見併發症之一，是非創傷性截肢的首要原因。糖尿病周圍神經病變早期症狀隱秘，經神經電生理檢查發現72%糖尿病患者存在周圍神經損傷，其中有臨床症狀僅佔43%。WangD等將DPN患者的脛神經與正常人的脛神經進行對比發現，前者的T2值明顯高於後者。
3.磁共振檢查周圍神經病變的局限性
有磁共振檢查禁忌證的患者無法行磁共振檢查，如安裝了心臟起搏器的患者；患有幽閉恐懼症的患者。磁共振檢查歷時較長，要求患者配合，無自理能力的患者需要家屬陪同或者注射鎮靜劑後再行檢查。目前磁共振神經檢查多用於較為粗大的神經損傷的檢查，對於細微的神經損傷顯示欠清。
綜上所述，磁共振成像技術不僅可以顯示周圍神經的正常解剖結構，而且可以顯示病變周圍神經的損傷部位及程度，對於神經周圍組織的情況亦可以顯示清晰。隨著磁共振成像技術的提高，相信在不久的將來，磁共振成像技術在周圍神經病變中的應用將日趨重要。
來源：王月月,夏春華.MRI檢查在周圍神經病變中的應用[J].醫學影像學雜誌,2019(08):1413-1416.
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