病情介紹
患者，女，68 歲，江西省上饒市人，因「反覆發熱半月餘」於 2015-11-16 入院。
患者入院前半月餘出現發熱，最高體溫 39℃，伴有畏寒寒顫，夜間出汗明顯，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無周身疼痛等其他不適，至鄱陽縣人民醫院就診，查血常規：白細胞正常，嗜酸性粒細胞百分比 0.0%，血紅蛋白 96 g/L，血小板 35*109/L，尿常規正常；血吸蟲抗體陰性，肺部 CT 平掃示慢性支氣管炎改變，腹部 B 超示脾臟腫大，予以頭孢噻肟針抗感染治療，仍持續發熱，為進一步診治來我院就診，門診擬「發熱待查」收住入院。
查體：脈搏 78 次/分，呼吸 19 次/分，血壓 100/60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，體溫 37.9℃。神志清，精神偏軟，急性病容。皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹出血點，淺表淋巴結未及腫大。心肺無殊。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 徵 (-)，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音 (-)，雙下肢無水腫，神經系統查體無殊。
入院後予抽取血培養，經驗性予左氧氟沙星針 0.5 g 1 次/d 抗感染，並完善相關檢查，抗中性粒細胞胞漿抗體、1,3-β-D 葡聚糖試驗、腫瘤標誌物、肥達試驗、EBV-IgM 均陰性，血常規：白細胞 2.14*109/L，嗜酸性粒細胞百分比 0.0%，血紅蛋白 83.0 g/L，血小板 66*109/L；C 反應蛋白 8.3 mg/L，降鈣素原 0.11ng/ml，內毒素 22.0pg/mL，鐵蛋白 953.5 μg/L，丙氨酸氨基轉移酶 26 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 48 U/L，乳酸脫氫酶 477 U/L，腺苷脫氨酶 93 U/L，抗核抗體陽性（+1:100）。
患者老年女性，亞急性病程，發熱伴盜汗，脾臟腫大，血三系下降，腺苷脫氨酶明顯升高，抗核抗體陽性，嗜酸性粒細胞減少，需考慮結核感染、沙門菌感染、慢病毒感染、血液系統疾病、自身免疫性疾病等，11-17 行骨髓穿刺，骨髓常規：1. 塗片淋巴細胞比例偏高，部分胞漿偏多，形態不規則，淋巴瘤骨髓侵犯不能除外。2. 粒系成熟障礙伴中毒性變，個別部位單核細胞易見，可見噬血細胞。
患者淺表淋巴結未及腫大，因經濟原因拒絕行 PET-CT 檢查，考慮鼻咽部為淋巴瘤易侵犯部位，予完善鼻咽部 CT 示鼻咽左側壁增厚，請耳鼻喉科會診行鼻內鏡檢查示鼻咽部黏膜光滑，未見明顯新生物形成。患者外周血常規及骨髓塗片均有問題，血液系統疾病首先考慮，11-19 予複查骨穿+骨髓活檢，骨髓常規：1. 塗片淋巴細胞比例稍偏高，部分細胞胞漿偏多，有顆粒。2. 粒系成熟障礙伴中毒性變，伴有慢性病貧血可能。骨髓流式細胞檢測未見明顯異常。綜合上述檢查患者淋巴瘤依據不足，但仍持續發熱。
11-22 血培養回報：羊布魯桿菌，加用多西環針 0.1 g 2 次/d 治療，11-25 患者體溫恢復正常，送檢疾病預防控制中心布魯桿菌虎紅平板凝集試驗回報陽性。
12-03 骨髓活檢病理回報：鏡示骨髓增生輕度增生（約 50-60%），粒/紅系比值大致正常，粒系各階段細胞均可見，以中晚幼以下階段細胞增生為主，紅系各階段細胞均可見，以中晚幼紅細胞增生為主，巨核細胞不少，以分葉核為主，少量淋巴細胞散在分布，可見類上皮樣細胞增多，上皮樣結節形成，網染（-），提示肉芽腫形成（圖 1）。免疫組化染色結果:MPO(粒+)、CD20(個別+)、CD3(-)、CD68(部分+)、CD61(巨核+)。
考慮布魯桿菌感染引起，予帶藥出院，囑繼續多西環素膠囊 0.1 g 2 次/d 聯合左氧氟沙星片 0.5 g 1 次/d 抗感染治療滿 6 周。
討論
肉芽腫性炎為慢性炎症的一種，它是網狀內皮系統對持續抗原刺激的非特異性反應。骨髓活檢發現肉芽腫的機率約為 0.3%-3%[1-5]，臨床上並不常見，目前已報導的可引起骨髓肉芽腫的最常見原因有以下 3 類：
(1) 感染性疾病，首位原因，約佔 35%-50%，其中分枝桿菌、布魯桿菌、傷寒、莢膜組織胞漿菌及 EBV 感染最為常見 [5-9]，有文獻報導高達 25%-68.8% 的布魯菌病患者骨髓活檢有肉芽腫形成 [8,9]；
(2) 惡性腫瘤 [2,3]；
(3) 結節病 [2,3,10]。
因此，儘管骨髓肉芽腫對某種疾病並不具特異性，但這一發現大大縮小了所需鑑別的疾病範圍，特別是在非流行地區能為布魯菌病的診斷提供線索 [11]。
布魯菌病，也稱「波狀熱」，是布魯桿菌感染引起的一種人畜共患傳染病，屬自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、豬、犬等動物。臨床上主要表現為發熱、多汗、關節痛和肝、脾、淋巴結腫大等。但在非流行地區往往因為認識不足而出現漏診、誤診的情況。
人可通過皮膚破損處直接接種、吸入感染性氣溶膠、攝入汙染食物感染布魯桿菌。布魯菌病可影響任何器官系統，並且 90% 的患者具有周期性發熱，肌肉骨骼系統和泌尿生殖系統是最常受累的部位，高達 20% 的病例可能有泌尿生殖器受累，其中睪丸炎和附睪炎是最常見的，1%-2% 的患者會發生神經型布魯菌病、心內膜炎及肝膿腫。
本例患者除了發熱、多汗，其他臨床症狀不典型，追問病史，患者否認明確牛羊接觸史，根據 2017 年《布魯菌病診療專家共識》，血標本分離得到布魯桿菌可作為確診試驗，患者布魯菌病診斷明確，提示臨床上碰到發熱伴常見原因難以解釋的多汗需考慮布魯桿菌感染可能，而血培養對發熱待查的診斷是至關重要的檢查。
治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發及慢性化。治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等。無合併症的非複雜性感染 (成人以及 8 歲以上兒童) 者首選多西環素 (6 周)＋慶大黴素 (1 周)、多西環素 (6 周)＋鏈黴素 (2～3 周) 或多西環素 (6 周)＋利福平 (6 周)。若不能耐受，亦可採取二線方案。慢性期感染可治療 2～3 個療程 [12]。
蟲爸 浙江省人民醫院感染病科
參考文獻
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[12]《中華傳染病雜誌》編輯委員會. 布魯菌病診療專家共識 [J]. 中華傳染病雜誌,2017,35(12):705-710.