「超級真菌」耳念珠菌專家共識出爐,一文讀懂診療要點!

2020-12-01 騰訊網

碰到耳念珠菌感染，怎麼辦？

耳念珠菌，全稱「耳朵念珠菌」，因為這個奇葩念珠菌的第一株分離自外耳道感染，所以如此命名！

又因為這種念珠菌看似柔弱，但其藥敏和糖不發酵菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等）類似，大部分都是多重耐藥，甚至廣泛耐藥，被稱為「超級真菌」，就像茅坑裡面的石頭，又臭又硬，很難治療。耳念珠菌，英文名「candida auris」，假如有個簡稱，就是「Ca」，這個感染性疾病中的「Ca」，莫非冥冥之中自有天意？

2020年8月，中華醫學會檢驗醫學分會臨床微生物學學組，發布了《成人耳念珠菌感染診治防控專家共識》，給我們指明了方向！

病原學

耳念珠菌，屬於棒孢酵母屬的念珠菌分支，和白色念珠菌、克柔念珠菌等是兄弟姐妹（遠房親戚），與葡萄牙念珠菌的進化關係更密切一些。

微生物學特點：就像茅坑裡面的石頭，又臭又硬。耳念珠菌通常為卵圓形或長圓形酵母孢子，耐高溫、耐高鹽，在高鹽（含10%氯化鈉）的培養基中高燒狀態下（37~42℃）可生長。一些常用的消毒劑不能殺滅該真菌，常表現為多重耐藥。

磷脂酶、蛋白酶和溶血素在真菌入侵、感染宿主中發揮重要作用。

有聚集型、非聚集型、菌絲型等形態，聚集型耐藥性更強，另外，並非所有的耳念珠菌都是致病菌。

目前存在5個不同的進化分支：南亞、南非、南美洲、東亞、伊朗分支。相似度高的菌株，可以在多個地理區域獨立出現。說句題外話，有學者認為耳念珠菌突然妖魔現世，可能是隕石從外太空帶來的！

流行病學

2009年，日本最先報導耳念珠菌。後來對2004~2015年4大洲的1.5萬多株分離真菌進行複查，只有4例為耳念珠菌。回顧性複查之前的標本，1996年韓國就分離出耳念珠菌，只是當時不知道。中國最早是北京大學的王輝教授於2018年首次報導。目前中國已經報導25例。美國2018年臨床病例數高達323例。

耳念珠菌可以引起院內感染，具有傳染性，可引起爆發，死亡率很高，但是免疫力正常的人一般不會感染。感染危險因素同其他念珠菌，比如氣管插管、化療、糖尿病等等。

微生物學鑑定

假如一個真菌非常的欠揍，那就要懷疑耳念珠菌。比如春暖花開的25℃它不形成假菌絲，到42~45℃人都要燒成紅孩兒了，它才能夠生長。

耳念珠菌很善於偽裝，顯微鏡下外觀無明顯特徵，與其他念珠菌很像，一般需要進行分子生物學菌種鑑定才能確定。

耳念珠菌爆發時，建議進行同源性分析。

藥敏試驗

建議對所有培養到的耳念珠菌進行藥敏試驗，就算是定植，藥敏試驗顯示多重耐藥，對進一步採取措施防止院內感染也很有意義。

不同的檢測方法，藥敏試驗結果可能存在差異，微生物室需要採用專家共識推薦的方法進行藥敏。對於之前沒有用過的方法，則實驗室需要進行驗證和比對。

臨床診斷

耳念珠菌可在皮膚、呼吸道、腸道等定植，定植人數約為感染人數的3倍。從目前的經驗看，主要為血流感染，約為40%~100%，真菌血症死亡率為49%~68%。還可以引起腹腔感染、肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染，當然，還有耳朵感染，極少數情況下甚至可引起中樞神經系統、骨感染。

無菌部位分離出耳念珠菌有診斷意義。

除了血液標本，其他標本建議直接塗片查酵母樣孢子，如果同時培養到耳念珠菌，提示感染可能。

耳念珠菌感染常見於醫院內聚集性發病。

診斷分為：定植、很可能的臨床病例、確診。判斷方法與其他念珠菌沒有本質的區別，結合臨床分析。

若感染耳念珠菌，如何處理？

經驗性治療：耳念珠菌少見，臨床上不需要常規覆蓋此真菌。但假如患者有明確的耳念珠菌定植，或曾經感染過耳念珠菌；患者所在病區有該真菌流行；或者患者明確是念珠菌感染，但是抗感染治療無效等，可考慮覆蓋耳念珠菌。唑類及兩性黴素B耐藥率高，推薦棘白菌素類。但是假如是中樞神經系統或者尿路感染，推薦兩性黴素B，或者同時聯合氟胞嘧啶。

血流感染：首選棘白菌素類。替代或者聯合藥物：兩性黴素B、伏立康唑、泊沙康唑。有研究發現，複方磺胺甲惡唑與伏立康唑、伊曲康唑有協同抗耳念珠菌的作用。感染灶祛除，血培養2次陰性後，繼續抗感染至少2周。

心內膜炎：首選棘白菌素類（卡泊芬淨、阿尼芬淨，沒有提到米卡芬淨）。替代或者聯合藥物：兩性黴素B+氟胞嘧啶。必要時聯合手術治療。療程數月，臨床綜合決定療程。

中樞神經系統感染：推薦兩性黴素B脂質體，或者聯合氟胞嘧啶。棘白菌素類很難通過血腦屏障。

口咽部感染：棘白菌素類；或者制黴菌素漱口，150~200萬U/d。

外耳道感染、乳突炎：局部制黴菌素，或者口服制黴菌素（專家共識寫的是「50萬U/d，q8h」，我感覺有歧義，莫非就是50/3U q8h?）。必要時外科清創。

下呼吸道感染：首選棘白菌素類，注意，灌洗液培養到該真菌的意義很難確定。

尿路感染：推薦兩性黴素B，或者聯合氟胞嘧啶。棘白菌素類尿液濃度低。

糖尿病足感染：特比萘芬（0.5~1 g/d），或者聯合伊曲康唑（0.2~0.4 g/d），或者泊沙康唑（0.1~0.4 g bid）。

陰道炎：局部使用制黴菌素，或者口服。

預防和控制少不了！

分離陽性時，要進行病原體監測。採集標本包括腋窩、腹股溝以及先前感染部位的拭子。陰性則1周後複查，陽性則繼續監測（每三月1次）。

密切接觸者，也要監測，比如醫務人員。

確定檢出耳念珠菌，應進行接觸隔離，應上報上級醫院感染管理部門。病人的手機上都可能有耳念珠菌，要加強消毒（環境消毒採用1 g/L的含氯消毒劑），皮膚去定植建議用2%氯己定，患者離開進行終末消毒。

參考信息：[1]中華醫學會檢驗醫學分會(CSLM,Chinese Sciety of Laboratory Medicine) 臨床微生物學學組，臨床檢驗雜誌.2020.38(8):564-570.

本文來源：醫學界呼吸頻道

本文作者：雲南省一院-孫丹雄

責任編輯：施小雅

版權申明

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