導讀：腦卒中已成為威脅人類健康的主要疾病之一，近年來，神經影像學的發展為腦卒中的早期診斷和治療提供了重要依據，必要的影像學檢查結合具體的臨床表現有利於提高腦卒中的診斷水平。本文擬就缺血性腦卒中的影像學表現在臨床診斷中的應用進行簡要介紹。
腦卒中被認為是人類致殘和致死的主要原因之一，在發達國家及發展中國家均位於死亡原因的前五位。在我國，每年有近200萬新發腦卒中病例，缺血性腦血管病已成為我國人口致殘和致死原因的首位。
近年來，隨著影像技術的快速發展，各種成像方法的應用不僅能夠提示腦組織形態學變化，還可以提供腦血流、代謝等方面的信息，在早期診斷和治療中起到了重要的作用。缺血性腦卒中的診斷應將患者的臨床表現與影像學結果進行綜合考慮，影像學檢查前需要詳細了解患者的既往病史、發病症狀、意識狀態、神經功能評分等信息，有助於影像學檢查方法的選擇，利於明確檢查目的。
排除非缺血性腦卒中神經系統疾病
早期影像學檢查具有排除出血性腦卒中或腫瘤等佔位性病變的重要意義，CT掃描可隨病情的發展而出現不同表現，所以通常在發病後24～48小時常規CT才能顯示出明顯病灶。常規CT檢查在腦卒中發病3h內的陽性預測值和陰性預測值分別為96%和27%，而對於大腦後循環腦梗死和腔隙性腦梗死的敏感度更低，所以在發病早期其主要作用為排除顱內出血性病灶。MRI的T2加權序列能夠更為敏感和準確反映顱內出血灶，可根據具體情況進行選擇。
明確梗死區域
梗死區域所處位置或損傷程度的不同，患者的預後也可能存在較大的差異，所以明確梗死區應為確定診斷和後續治療的首要步驟。MRI相對常規CT可在更短的時間內更為有效地顯示病灶，不同序列間的對比更利於與其他疾病相鑑別。
頸內動脈系統梗死
大腦前動脈供血區梗死
較為罕見，是否產生症狀與閉塞位置及側支循環情況有關。當閉塞發生在前交通動脈與Heubner回返動脈之間時，通常會出現較為明顯的臨床症狀，表現為突發以下肢為主的偏癱或單肢癱，以意志減退、淡漠為主的精神症狀，有時伴有尿失禁、尿頻等症狀，必須完善顱腦MRI檢查以注意與脊髓疾病相鑑別。
影像學多表現為雙側額葉顱腦CT低密度灶，MRI彌散加權成像（DWI）可在發病後短時間內顯示腦組織細胞中毒性水腫以明確缺血中央區，表現為異常高信號，磁共振血管造影（MRA）提示大腦前動脈遠端血管閉塞，若合併出血，MRI增強常顯示病灶內有強化，FLAIR序列相應部位出現混雜高信號。而當MRI表現為範圍不等的尾狀核頭部、殼核，蒼白球外側部梗死時，結合病灶對側中樞性面舌癱及以上肢為主的上運動神經元癱等臨床表現，應考慮Heubner回返動脈供血區梗死。
大腦中動脈供血區梗死
較為常見，並多可出現典型的「三偏」症狀，即對側偏癱、偏身感覺障礙和對側視野同向性偏盲。不同時段、部位的大腦中動脈閉塞可顯示為不同的影像學改變，早期常規CT可出現一些具有提示意義的異常表現：
(1) 動脈高密度徵，最早可於發病後30min出現，提示大面積梗死，預後較差；
(2) 豆狀核邊界不清，隨發病時間的延長，逐漸表現為明顯的低密度改變；
(3 腦溝消失，可能與毛細血管通透性增高，引起輕度血管源性水腫，進而產生佔位效應相關；
(4)皮髓質界限模糊等。
在MRI上梗死區域常呈長T1、長T2表現，結合CT血管造影、MRA及數字減影血管造影等檢查可確定閉塞區段為早期溶栓治療提供診斷條件，同時有助於判斷責任血管和發病機制，從而指導治療。
脈絡膜前動脈區梗死
臨床表現為典型「三偏」症狀時，應考慮脈絡膜前動脈區梗死的可能性，需行顱腦CT或MRI檢查，顱腦CT常表現為整個內囊後肢的低密度灶，多呈棒狀，少為片狀，MRI則表現為內囊後肢長條樣梗死病灶，應注意與豆紋動脈供血區梗死的特徵性「頓號」形梗死灶相鑑別。
椎基底動脈系統梗死
大腦後動脈供血區梗死
臨床上相對少見，因大腦後動脈與後交通動脈和軟腦膜動脈之間有廣泛的吻合，理論上只有當大腦後動脈主幹完全閉塞或伴有後交通動脈發育不全時才出現較為明顯的臨床症狀。
當患者出現頭痛和視覺症狀，尤其是雙眼視物模糊伴一側頭痛為主訴的三偏症狀時，結合影像學MRI大腦後動脈供血區大腦頂、枕葉出現長T1、長T2信號，DWI呈彌散受限高信號，MRA可進一步確認閉塞血管的區段。值得注意的是，小腦幕切跡疝可引起雙側枕葉梗死，在臨床上遇到腦疝後及雙側枕葉病灶的患者應考慮雙側枕葉腦梗死。
基底尖症候群
是由各種原因導致的，以基底動脈頂端為中心的5條血管交叉部血液循環障礙所引發的，以丘腦、中腦、小腦、枕顳葉不同程度損害為主的一組臨床症候群。影像學特點表現為梗死灶位於單側或雙側丘腦，同時也可出現在中腦、顳葉內側、枕葉及小腦病灶，診斷時多結合症狀，具有波動性，伴有一過性或持續性的意識障礙，同時還可能伴有眼球運動障礙及瞳孔異常等臨床表現。
腦幹部位的梗死
以腦橋梗死最為常見，其中腦橋中上部旁正中供血區梗死約佔60%。臨床特點常表現為病灶對側肢體麻木、癱瘓無力、言語不清、中樞性面舌癱，但僅從症狀上辨別腦橋性偏癱和半球性偏癱是不可靠的。顱腦MRI DWI通過評價限制性水分子在腦組織細胞內的彌散能力顯示腦組織細胞中毒性水腫的情況，表現為彌散受限高信號，其能精確地顯示病灶部位及大小，甚至可以發現位於後顱窩等部位的微小病變，有利於超急性期及急性期腦梗死的診斷，在腦幹梗死與半球梗死的鑑別上具有決定性的作用。
腦幹部位的梗死多伴有特殊的臨床表現，影像學表現常為梗死區域顱腦MRI呈長T1、長T2信號，FLAIR高信號，DWI高信號，所以早期顱腦MRI特別是DWI為首選的影像學檢查。
分水嶺梗死
分水嶺梗死（CWI）也稱為腦交界區梗死，是指發生在2條或3條主要腦動脈末梢交界區的腦梗死。臨床缺乏特異性表現，影像學可見顱腦CT相鄰動脈供血交界區低密度影，病灶區域顱腦DWI呈彌散受限高信號，若出現側腦室體部旁或外上方呈鏈狀融合病灶或串珠樣部分融合病灶應高度懷疑CWI的可能，及時行血管造影檢查，血管造影檢查多提示頸內動脈或大腦中動脈狹窄或閉塞，應避免應用脫水劑過度降壓。
腦損傷的影像學評估
缺血性腦卒中的腦組織損傷程度，在CT和MRI檢查中可通過定性和定量等方法進行評估。
在大腦前循環區，若缺血性改變範圍＞1/3大腦中動脈供血區，容積＞100ml，或ASPECTS評分≤7分，則提示預後較差，且溶栓治療效果不佳。相似的觀點在大腦後循環區也得到了應用，累及錐體束的腦幹梗死或面積＞1/3小腦梗死壓迫第四腦室造成腦積水常提示預後較差。
臨床上大多數患者發病時並不伴有意識不清或特異性症狀，MRI T2加權序列和FLAIR序列上的異常高信號則可作為缺血性腦卒中的診斷依據。
隨著影像學技術的進步，探查缺血性腦卒中的影像學方法也越來越多，除上述的技術外，磁共振敏感加權成像（SWI）作為一項全新的MRI方法，能夠檢出因動脈栓塞或動脈粥樣硬化狹窄而引起的發病6h內的急性缺血，並能顯示急性腦缺血灶中的陳舊出血。
磁共振彌散張量成像（DTI）是一種可以顯示活體大腦白質纖維的方法，可以對腦梗死進行早期診斷，能直觀顯示病灶與皮質脊髓束的空間位置關係，可通過表觀彌散係數及部分各向異性值的變化定量分析腦梗死後神經纖維的損害程度，為評估纖維束損傷的程度及梗死預後提供重要的信息。
節選自：張赫娛，何志義. 缺血性腦卒中的影像學診斷[J/CD]. 中華腦科疾病與康複雜志：電子版，2016, 6(1): 1-4.
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