保險理賠-甲狀腺癌拒賠後獲賠

01

案例回顧：

2017年3月，朱先生在中國人壽購買了一份重疾險，同年12月，在天壇醫院住院治療，確診為甲狀腺乳頭狀癌。

2018年1月，朱先生告知保險業務員理賠事件。同年3月，朱先生向業務員提交了2015-2017年的體檢報告材料。後經證實，理賠申請書上的籤字為業務員代籤。

保險公司收到材料後給出的拒賠的結果。

拒賠原因如下：健康告知未如實告知。

經過理賠調查，朱先生的2016年9月的體檢報告中顯示「甲狀腺可見邊界尚清晰的多髮結節」。

朱先生在投保時中的健康告知有：「被保人是否曾有或接受過治療以下疾病：腫瘤（包括惡性腫瘤、尚未確診為良性或惡性的息肉、腫瘤、囊腫、結節、贅生物）」。而朱先生選擇了「否」。

後續，

雙方協調未果訴諸法院。最終法院判決保險公司敗訴，朱先生獲賠償20萬元。

原因如下：

1、朱先生在體檢報告中顯示甲狀腺異常，並未告知保險公司，屬於未如實告知情形。

2、另外，保險公司未能舉證證明，患有甲狀腺多髮結節是否影響其同意承保或者提高費率。

3、朱先生在2018年1月就向業務員提出了理賠申請，而朱先生的保險代理人員在3月才提交了理賠相關材料，未能及時向保險公司轉述，耽誤了理賠進展，明顯超過了《保險法》規定的期限。

業務員的理賠環節操作瑕疵，由保險公司承擔責任，最終法院判決保險公司敗訴，朱先生獲賠。

02

超哥說：

保險索賠時的第一個環節就是報案。根據保險合同的規定，發生保險事故時，應當儘快通知保險公司。一般情況下，投保人應在保險事故發生後10日內通知保險公司，而此次事件的保險代理人在收到投保人的理賠申請後，事隔2個月才提交了材料，這種操作的不規範由保險公司來承擔相應的責任。

此外保險公司在操作上還應遵循保險法中規定的時效，比如三十日內，必須做出核定，同意賠款的，十日內要給付保險金。

這是保險法，是對所有在中國境內開展保險業務的所有中資，合資，外資保險公司的統一規範。簡單來說，在資料齊全，沒有爭議的情況下，賠付最快三天，最慢也不過一個月。

此外，在保險中發生糾紛時，採用的是誰主張，誰舉證的原則。要對甲狀腺多髮結節未如實告知進行拒保，就要提出這條因素是否成為影響其同意承保或者提高費率的證據才可以。而此次事件保險公司沒有拿出有力的證據。超哥提醒，如果有對於相關疾病，保險公司有正常承保的案例，也是一種有利的證據。

說這個案例，並不是說我們怎麼去鑽空子，這是很危險的行徑。雖然此次事情，投保人成功獲得理賠。但是拒賠的根源問題還是在在投保的時候，有甲狀腺異常，但未能如實做好健康告知。要不是代理人操作不規範，保險公司又沒有拿出有利的證據，所以這次的獲賠可以說實屬僥倖。

超哥曾經遇到過類似的案例，原本不能獲賠的，在找到保險公司操作的漏洞後，為投保人爭取到了通融賠付。

超哥提醒，買保險是為了賠，而不是為了買。買的時候嚴謹，賠的時候才能寬鬆。