很多人都覺得投保容易理賠難，非常擔心保險公司會無緣無故拒賠。
事實上，保險公司的核賠部門都是在做足了充分的調查，掌握了關鍵的證據後，才做出拒賠結論的。
那麼在人身險的理賠中，保險公司都會調查什麼呢？是如何查到以往的病史資料呢？
今天遠慮君和大家聊一聊理賠調查那些事。本文主要圍繞這幾個方面展開：
l 理賠時，哪些情況會嚴格調查
l 保險公司是如何進行調查的
l 保險公司理賠調查真實案例還原
l 保險公司風控系統
01 理賠時，哪些情況會嚴格調查
之前，遠慮君寫了很多關於帶病投保的文章，一直在強調如實告知的重要性。但到底是如實告知還是隱瞞病史，完全取決於大家的誠信。
就算有朋友隱瞞了自己的健康情況而投保，保險公司也不會立即去調查其醫療資料。
每天都有大量的人買保險，投保時不調查醫療記錄是國際慣例做法，這樣做可以節約保險公司成本，設計出保費更優的產品，又能提高用戶體驗，讓消費者方便快捷投保，實現雙贏。
除了上面的原因之外，另有一個規定也是保險公司不必調查客戶的原因：
保險法16條規定：投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保費。
但由於自主選擇性較大，難免會給一些不誠信的投保人鑽了空子。所以在出險申請理賠時，保險公司為了核實事故的真實性，就會對案件介入調查。如果碰到以下4種情況，保險公司會格外警惕：
1.1 理賠金額高
保險公司對於賠付金額比較高的案件，會高度警惕，並且會採取特案特辦的方式處理。還會從財務負債情況去著手核查客戶的投保動機。
1.2 投保時間太集中
如果一個人之前從來不買保險，突然在短時間購買了多份高額保險，尤其是帶有身故責任的保險，那麼，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機，並且，各家保險公司也會互相通知。
1.3 投保不久就申請理賠
投保沒多久就申請理賠，特別是剛過等待期就來理賠的案件，保險公司需要排除帶病投保的可能，所以調查會相對仔細一些。
1.4 理賠頻率過於頻繁
醫療險存在高頻低損的特徵，如果是在保險期間頻繁理賠，甚至存在醫療濫用的情況下，保險公司在理賠時對於此類情況也一定會特別關注，防止騙保的問題發生。
總的來說就是，保險公司的核賠有著認真嚴肅的審核及覆核過程，每個案件賠付與否，保險公司都會給出充分的理由。
02 保險公司是如何進行調查的
目前來說，根據每個案子的實際情況，保險公司可以通過以下渠道調查就醫記錄等個人信息：
我們著重講一下保險公司主要的三種調查途徑：
2.1 醫保就診記錄
通過醫保卡來獲取被保人的就醫記錄已成為保險公司最主要的調查途徑。醫保卡詳細記錄了住院、門診、藥房購藥等信息，可以被認為是持有人的既往病史依據。
另外，遠慮君也嚴肅提醒大家，自己的醫保卡不要隨意借給他人使用。具體原因可點擊之前的文章你信嗎？醫保卡隨意使用，會惹出一大堆事兒。醫保卡上如果有和重疾有關聯（如高血壓）的購藥記錄，可能將成為核保和理賠的隱患。
2.2 醫療機構就診記錄
有些朋友會想，那我不用醫保卡看病的話是不是就沒記錄可查了？
當然不是。醫保記錄≠就醫記錄。
醫療責任都是可以追溯的。保險公司調查人員會根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況來綜合分析判斷客戶投保前是否健康。
一般醫院都是按照國家衛計委的要求統一書寫規範，除了有客戶基本信息、病程記錄，還有護理記錄、醫囑記錄等來作為對病人病情的客觀反映，這些記錄相互印證、相互制約，改一處記錄，往往也得相應地改其他記錄。
而且，我國現在已經實施了電子病歷，門診病歷保存不少於15年，住院病歷保存不少於30年。這些病例詳細記錄了病人的信息，而且記錄相互印證，往往牽一髮而動全身。這就進一步制約了騙保。
之前有過一個醫生隱瞞既往症，其妻子是保險公司的代理人，兩人通過竄改病歷，在十餘家保險公司投保幾百萬重疾險，試圖騙保，但最後還是在幾家保險公司、公安經偵和醫師協會的聯合調查下，使案件水落石出。
況且在未來，醫療記錄是完全可以「永久性」儲存的。
還要強調的是，這裡所說的「醫療機構」包括所有國家允許開設的綜合性醫院、專科醫院、社區醫院、鄉鎮衛生所（站）、婦幼保健站等，並非「小」就不包括。
另外， 一些私人體檢機構，比如美年大健康、愛康國賓、慈銘體檢等，也都是可以調查取證的。
2.3 同業理賠記錄
其實，各家保險公司調查人員之間都互通有無，通過身份證就可檢索出被保人過往的理賠記錄，這也是常用到的辦法。
除了上面說的這幾種調查通道以外，保險公司還可能會把理賠調查託付給相關的外包調查評估公司，這類外包公司有包括但不限於醫院、體檢中心、疾控中心、衛生局、社保局、同行等人脈關係網，通過這些途徑和方式，基本上都能做到對每起理賠案件的真實核查，杜絕騙保。
有人可能會較真，我的就醫記錄作為個人隱私，沒有經過我的同意，保險公司有資格查嗎？
其實在我們投保時，已經授予了保險公司這個權利，只是你並沒有注意到這些細節：
通過授權文字，我們也可以看出來，保險公司調查取證的範圍沒有限定，只要是能提供相關證據的地方，都是保險公司調查取證的範圍。
03 理賠調查案例還原
遠慮君通過一個真實案例——剛過等待期就出險，帶大家一起還原保險公司理賠調查的全過程，回放如下：
投保人是杭州某藥企員工，投保50萬重疾險剛過90天等待期，就向保險公司提交了乳腺癌確診的病歷報告，並申請理賠。
保險公司調查過程：
保險公司去浙一醫院調取病歷，發現半年前被保人左乳有腫塊，拒絕住院；在市四醫院調取病歷，發現其在投保前有做過B超檢查，記錄顯示左乳佔位。保險公司隨後派理賠人員與客戶進行面訪，客戶自述在兩年前洗澡的時候，突然發現乳房腫塊，去醫院有過檢查但未治療。理賠人員隨即到其所在公司，試圖調取歷年的體檢報告，但被告知客戶從未參加過公司體檢。最後，理賠人員排查附近醫院、衛生服務站、社區醫院、計生所，並走訪居委會婦聯主任等。
經過以上實地理賠勘察，保險公司認定客戶在投保時隱瞞病史，且保單生效剛過半年，並未過不可抗辯期，做出解約拒賠的理賠結論。
這種就是典型的剛過等待期就申請理賠的案例，在調查時，保險公司會動用一切渠道去核實投保前的就醫情況。隨著全國醫保的聯網，今後就診記錄也將更容易查到，所以做好如實告知還是非常有必要的。
延伸閱讀：乾貨｜「健康告知」的全部技巧，一篇文章全掌握！
04 保險公司如何做好風險管控
前文我們提到，保險公司不在投保前做調查的原因，但其實，在投保前保險公司並非完全沒有管控。
以往保險公司會採用健康詢問、核保等手段進行風險識別，另外還會對投保保額特別高的客戶做部分調查，比如要求做指定的體檢項目，提交財務證明等，也會設置一些免賠額類似的操作。
而對於未如實告知的部分及欺詐風險，這時保險公司一般都會採用大數據風控系統，把較大的風險提前排除在外。
4.1 什麼是風控系統
風控系統是根據健康、職業、行為、財務、徵信等多個維度來綜合評分，不合要求的就會被攔截，無法投保。
有點類似銀行貸款時的資格審查，先評估你的學歷、工作、房車等情況，最後決定是否放貸以及房貸金額。
為方便大家理解，我在這裡整理了一個表格：
我們可以看見，風控系統就像是道閘門，嵌入保險公司和客戶之間，通過對被保人的大數據篩選，分析出潛在風險。
以光大為例，它的風控系統主要從健康數據、就醫行為、網際網路行為、保險理賠數據四個維度來給出綜合評分：
評分有異常，系統就會自動拒保。
那這些評估數據都是從哪來的呢？
一方面，保險公司內部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期內在多家公司購買多份意外險，或者過去有騙保嫌疑，那麼他的資料很快就會被同步給其他保險公司。
另一方面，科技巨頭阿里雲、騰訊雲、百度雲等，也都會提供風險控制服務。
我們不知道這些網際網路平臺收集了哪些數據，也不知道他們會怎樣使用我們的數據。但總的來說，我們的生活越來越沒隱私可言了。
4.2 被「風控」了怎麼辦
目前現有的大數據風控系統並不是特別成熟，難免會出現「誤傷」的現象。
比如最近就有很多朋友問我：在投保一款產品時，明明職業範圍、健康告知等條件都符合，卻被告知沒有通過風控審核，不能投保。
可能你本身並沒什麼大問題，但保險公司風控模型的攔截條件設置的寬泛了一點，或者採集的數據出現了一些問題，最後就莫名其妙被攔截了。那此時，遠慮君就建議：
①可以直接換一家公司投保。大數據風控和智能核保類似，不會留下拒保記錄；②提起申訴。以光大為例，目前就個別產品已放開風控規則申訴綠色通道，如果被風控攔截，可以申請申訴。
總之，大數據風控的運用，最直接的影響就是保險越來越難買。
但從長遠看，最終的受益者還是我們消費者本身，因為大數據降低了騙保或帶病投保的逆選擇成本，那麼相對的，我們普通消費者就不用再為逆選擇成本買單，保險的整體費率可能也就會降下來。
遠慮君說
以上就是保險公司理賠調查的內容了。
在遠慮君看來，買保險就是為了獲得一份保障，而不是帶著惡意騙保的目的。只有如實告知，心懷誠信，遵守規則，才能避免理賠糾紛；一旦出現風險，也能快速拿到理賠款，真正用於救急。