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萬古黴素目前是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 感染的一線用藥。但值得注意的是，萬古黴素的治療窗很窄。因此，提出了萬古黴素治療藥物監測(TDM)，以使其臨床療效最大化並降低腎毒性。為了促進萬古黴素治療的管理，中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會對2015年了萬古黴素治療藥物監測指南進行了更新，主要推薦意見如下。
萬古黴素TDM的適應證
推薦意見1.1：對於危重症、肥胖、燒傷、同時接受腎臟毒性藥物治療以及腎功能受損的患者，推薦進行萬古黴素TDM。（強推薦，證據質量低）
【備註：伴隨腎毒性藥物包括氨基糖苷類、兩性黴素B、環孢黴素、他克莫司、鉑類化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】
推薦意見1.2：對於兒童、新生兒和接受腎替代治療(RRT)的患者，建議進行萬古黴素TDM。（強推薦，證據質量極低）
推薦意見1.3：對於腎功能不穩定的患者，建議進行萬古黴素TDM。（強推薦，專家意見）
【備註：腎功能不穩定的患者表現為腎功能變化，迅速改善或下降，例如48h內血清肌酐升高 0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】
推薦意見2.1：對於老年患者（年齡＞65歲），推薦進行萬古黴素TDM。（弱推薦，證據質量低）
【備註：腎臟清除率通常隨著年齡的增加而下降，老年患者在應用萬古黴素之前應對腎功能進行評估。】
推薦意見2.2：對於中度至重度心力衰竭、腎臟清除率增加（ARC）或體重過輕的患者，推薦進行萬古黴素TDM。（弱推薦，證據質量極低）
【備註：體重過輕定義為體重指數（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率為130ml /min /1.73 m2。燒傷、蛛網膜下腔出血、外傷、外傷性腦損傷、發熱性中性粒細胞減少以及膿毒症患者存在ARC風險。】
萬古黴素TDM的指標
推薦意見3：推薦監測谷濃度或24小時血藥濃度-時間曲線下面積（AUC24）。（強推薦，證據質量低）
【備註：如可行，可通過貝葉斯方法或一級PK方程估計AUC24。腎功能不穩定患者不適合監測AUC24，當谷濃度降至10-20mg/L時再加藥對這類人群來說是更實用的方法。】
推薦意見4.1：推薦成人患者的穩態谷濃度維持在10-15mg /L。（強推薦，證據質量低）
推薦意見4.2：對於嚴重MRSA感染的成人患者，建議萬古黴素穩態谷濃度維持在10-20 mg/L。（弱推薦，證據質量低）
【備註：嚴重MRSA感染指腦膜炎、骨髓炎、菌血症、感染性心內膜炎和醫療相關肺炎，在這些情況下，可能需要較高的穩態谷濃度。值得注意的是，對於萬古黴素最低抑菌濃度 (MIC) >1 mg/L的MRSA菌株，可以根據臨床判斷考慮應用替代藥物。】
推薦意見4.3：建議兒童患者或新生兒的穩態谷濃度維持在5–15 mg/L 。（強推薦，證據質量低）
【備註：醫生可根據患者感染部位、感染的嚴重程度、潛在病原體、最低MIC等因素在此範圍內選擇具體目標谷濃度。】
推薦意見5：建議AUC24維持在400–650 mg × h/L。（強推薦，證據質量中等）
【備註：考慮到萬古黴素的MIC下降（2008 - 2018年萬古黴素MIC>1 mg/L的比例有所降低）和MIC報告的誤差範圍，制定了AUC24的建議，假設MIC＝1mg/L。在兒童患者中未發現與AUC24有關的證據。】
開始進行萬古黴素TDM的時間
推薦意見6.1：對於腎功能正常的患者，推薦在第3天（萬古黴素首次給藥48h）開始進行萬古黴素TDM。（弱推薦，證據質量極低）
推薦意見6.2：對於腎功能不全的患者，推薦初始應用萬古黴素72 h 開始進行萬古黴素TDM。(強推薦，證據質量中等）
重複萬古黴素TDM的時間
推薦意見7.1：當首次TDM後調整劑量時，建議在4-5次劑量後重複進行萬古黴素TDM。（強推薦，專家建議）
【備註：腎功能不全患者達到穩態的時間可能更長，醫生應評估患者是否達到穩態。】
推薦意見7.2：對於入住ICU的患者、接受血管升壓藥物治療者、接受RRT的患者以及嚴重MRSA感染的患者，建議至少每周重複進行TDM。（強推薦，專家意見）
萬古黴素劑量優化方案
推薦意見8：建議應用PK工具進行萬古黴素個體化給藥。（強推薦，證據治療低）
【備註：藥代動力學工具可用於TDM初始劑量計算和劑量調整。經過驗證的PK和人群PK模型可以幫助計算初始用藥劑量。】
負荷劑量的應用
推薦意見9.1：對於嚴重MRSA感染的患者，建議給予負荷劑量。（弱推薦，證據質量低）
推薦意見9.2：當處方負荷劑量時，成人單次劑量為25-30mg /kg，兒童單次劑量為30 mg/kg。（強推薦，證據質量低）
新生兒和兒童患者初始經驗性萬古黴素的劑量方案
推薦意見10.1：新生兒（0-30d），建議萬古黴素的處方劑量見表1。（強推薦，證據治療極低）
【備註：未發現早產兒的相關證據】
表1 新生兒初始經驗性萬古黴素給藥方案
推薦意見10.2：對於兒童患者（1月齡至18歲），建議給與萬古黴素的劑量為60 mg/kg/d或更高（每天3次或4次）。（弱推薦，證據質量極低）
【備註：1-6歲兒童患者中，低於最佳濃度的風險可能會更高。】
腎功能不全者初始經驗性萬古黴素劑量方案
推薦意見11：對於腎功能不全的患者，建議調整萬古黴素的劑量，具體見表2。（弱推薦，證據質量極低）
表2 腎功能不全者，萬古黴素應用劑量方案
參考來源：Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society.Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.