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YAG雷射應該如何打？聽聽褚濤老師分享的經驗 ^_^
大家好，很高興又和大家見面了。今天的課比較簡單，採用問答式方式，請大家積極參與！
YAG雷射原理您懂嗎？您會打YAG雷射嗎？
如果您是大牌專家、教授、主任，您會理直氣壯地說：我會。並對我的問題不屑一顧或嗤之以鼻。
如果你是年輕醫生，您更是對我不服氣，也會說：我也會。並認為我是瞧不起您！
你們醫院的YAG雷射誰打？
大專家、主任、教授、年輕醫生、進修醫生、研究生、博士生、技師？
無論你是誰，白內障術後都會有部分病人會出現後發障和輕重不等的前囊皺縮綜合症。
YAG雷射在臨床中主要應用在什麼方面？
一、後發障：YAG雷射最常用在這個疾病的治療中。
你打YAG雷射的時候將人工晶體打壞過嗎？在人工晶體光學區上面打過麻點嗎？你敢保證一個YAG雷射打下來，人工晶體上一個點也不會受到損壞嗎？我想沒有一個人敢說你打YAG雷射，敢保證人工晶體光學區上面一個點都沒有損傷過。我自己不敢保證，也保證不了。
你讀過關於YAG雷射對人工晶體損害後，患者視覺質量（包括：視覺敏感度、眩光等）受到什麼影響的文章、發表過的研究論文嗎？
如果您或者您的學生敢做這方面的研究，那麼您不被患者和家屬罵死、打死，也要被告個半死。如果病例來自外院的醫生，你的研究也會把那個醫院、那個醫生害個半死。呵呵！所以YAG雷射對人工晶體中央光學區損傷後，對視覺質量到底有什麼影響，我們自己也不知道，或者說心知肚明就可以了。
怎麼打YAG雷射？是像蠶食一樣從中心往周邊打？還是在周邊打一圈，將混濁的後囊膜像截開郵票一樣，直接打下來一個圓片？
我的觀點：由中心向外周打不足取。假如傷到人工晶體，正好傷到瞳孔正中區域的光學區，更容易使視覺質量受到影響。而且有的人喜歡像蠶食一樣將後囊膜打碎，擊射的點數多，誤傷晶體的機率大，且需要能量大，反應重，擊碎的碎屑容易堵塞房角，造成繼發青光眼的發生。
後囊上打多大的孔更好？更合適？
我們經常看到有的醫生用YAG雷射在後囊膜正中央打了一個直徑2.0~2.5mm大小的小孔，有的時候在正常大小瞳孔的時候，都可以看到後囊擊開孔的邊緣。我猜測在暗處或者夜晚，當瞳孔散大的時候，患者的視覺質量可能會受到影響。
我喜歡像截開郵票一樣，將混濁的後囊膜直接打下來一個圓片，打下來的後囊膜可以在玻璃體腔沉下去，並發生攣縮，對眼睛沒有任何影響。切開的擊射點以距離人工晶體邊緣1.2~1.5mm為宜。由於人工晶體直徑大多為5.75~6.25mm，故打開直徑在4.5~5.0mm 左右，後囊擊開孔緣距離人工晶體光學區緣0.5~0.75mm左右，以周邊還有一圈後囊膜壓住人工晶體光學區為易。有的人認為打開的孔過大，晚上可能會有眩光反射。我認為正常的生理性的瞳孔大小和光反應，應該不會有太大的影響。
第一個擊射點在哪裡？是順時針打？還是逆時針打？是自上往下打？還是至下往上打？是自左往右打？還是自右往左打？還是隨意隨機打？最後一個擊射點在哪裡？
我喜歡採取對角線方向點狀截開，因為後囊膜在對角線方向有張力容易打開。
我常用的方法是：首先2、4個點，再6、8個點單脈衝擊開後囊膜，再把左右兩側連接處擊開，保留最上面和最下面的一個連接點。再根據具體情況個，用一個脈衝的雷射快速擊開上下兩個連接點，將囊膜片打落下來。
如果後囊膜混濁的不均勻。有的地方增殖機化的明顯，那麼可以先打開厚的地方，留下薄的地方最後打開。
最後擊斷最上面一點還是最下面一點那?
沒有那麼絕對要求，但是你如果細心觀察一下，有的[個別情況]是：
如果患者年輕一些，玻璃體沒有安全液化，可以先擊斷下方，後囊膜片像門帘一樣垂下來吊掛在人工晶體後方，然後再擊斷上方。如果先打斷上面，囊片可能會翻轉落入下後方，造成最後一點難打。
如果患者年齡很大，玻璃體液化或玻切術後的患者，最好先擊開上方，然後擊斷下方。因為水的浮力作用，擊開上方的連接處，囊膜片像海底的水草一樣向上漂浮，再最後打斷下方的連接處，比較容易。如果先打斷下面，囊膜片可能會翻轉飄向上後方，造成最後一點難打。
用多大能量？怎樣打更安全？更合理？
眾所周知，能量越大，爆破點向周圍的衝擊波越強，爆破點波及到的範圍也越大，對人工晶體誤損傷的可能性也越大。但是我喜歡採用能量偏大，選取能量5mj/脈衝，雷射焦點瞄準在人工晶體後面的玻璃體腔內一點點的位置擊射，靠每次爆破能量的衝擊波，將緊貼人工晶體光學部的混濁後囊膜震蕩擊開一個圓孔，對人工晶體更加安全。單個脈衝能量越大，震蕩擊開的圓孔越大。即使誤傷到人工晶體，也是在人工晶體的周邊區域，對視覺質量影響不大。
但是能量越大，離網膜越近，越容易引起網脫，有許多醫生也認可這個觀點。
包括我自己，應用YAG雷射治療過很多病例，記得有3例病例，雷射2~3周左右後，2例出現網脫，1例出現黃斑裂孔，病人都是高度近視。
我猜想是不是高度近視，玻璃體液化，水對雷射能量的緩衝差，傳導強所至。我一般是5mj/脈衝,每例患者16~30個脈衝，總能量在80~150mj左右。
九月份在西湖國際白內障高峰論壇上，肖揚主任《飛蚊症與雷射玻璃體消融術》的講座裡面提到，他每例患者也是3~5mj/脈衝,要打20分鐘左右。總能量在500~1000mj，而且是直接打到玻璃體裡面，離網膜更近。文獻報導：網脫髮生率也並不是很高。與其相比，我們能量用的要小得多。
所以我覺得網膜自身的健康狀況也是一個因素。雷射治療之前，眼底可能就已經不太好了，可能已經有視網膜變性等病變了，YAG雷射治療可能是一個誘因或者是偶然的巧合。我們不能因噎廢食，需要治療的病例，還是要打YAG雷射的。只是打雷射之前，需要術前談話籤字，並常規做B超檢查，有條件再做一下OCT檢查，看看視網膜的情況，有沒有網脫和眼底病變造成對視力的影響。高度近視尤其注意。
打完YAG雷射以後，患者的飛蚊症會更加明顯，有的患者不理解，心情緊張擔心，第二天來找你吵鬧的情況也有。怎麼辦？我列印了一張紙條，打YAG雷射之前交給患者，可以使得患者有一些心理準備和理解，減少一些麻煩。
二、前囊皺縮綜合症：
前囊下上皮細胞轉化為成纖維細胞，最終在前囊膜下增殖為纖維環。有的患者會增殖皺縮的非常嚴重，將撕囊口牽拉縮小到1~2
mm，甚至閉鎖。
特殊的高危人群：
糖尿病、視網膜色素變性、青光眼、青光眼術後，虹膜炎、全葡萄膜炎、內眼手術後、高度近視、外傷性懸韌帶部分斷裂、不明原因的懸韌帶鬆弛症、年輕人等。這已經得到了共識，並在最近幾年的很多學術會議上常有報導。
怎麼辦？（第一點）我的觀點是預防為主：
1、前囊拋光：我在上一次《前後囊拋光方法和技巧》那個講座裡面講過了，前後囊膜拋光處理的患者，術後基本上可以控制或者說消除明顯的前囊皺縮綜合症的發生。
2、對高危人群定期隨訪：特別是術後2周~3個月之間的多次隨訪，更要及時，做到早發現早治療。這個問題最近幾年已經得到明顯的認識和重視了。我曾經有過一個視網膜色素變性患者，白內障術後3周，撕囊口就皺縮到1~2mm，發展非常之快。
3、輕、中度前囊皺縮綜合症，可以YAG雷射治療；
4、如果增殖膜非常厚，只有手術；
如果增殖膜非常厚，YAG雷射打不開了，只有用手術方法剪除了。手術之前，可以用YAG雷射先打開一個或幾個點或缺口，這樣手術更加好操作，更容易剪除前囊皺縮環。
（第二點）我還是建議隨訪為主，對高危人群早期密集隨訪，如果發現早期皺縮增殖，或有皺縮傾向，需要及時用YAG雷射切開松解，這也是我的（第三個）觀點。
前段時間在一個微信群裡面，關於出現前囊皺縮綜合症的病例，或者出現前囊皺縮綜合症傾向的病例，是早起打雷射還是觀察等待？等到病情加重以後再打雷射？這些問題還進行過討論。
我的觀點是：打YAG雷射越早越好。越早，前囊皺縮越輕，囊袋和懸韌帶被牽拉的程度越小，還沒有出現副損傷。不要等到前囊皺縮加重，併發症出現了再補救性地打雷射。而且前囊增殖膜越薄，YAG雷射所用的能量越低，反應越輕，雷射的副損傷也越小。
需要說一點，前囊下上皮細胞呈白色增殖膜，其前囊膜還是透明的，只是下面的增殖膜牽拉將其拉成很小的孔，並可能牽拉造成部分懸韌帶被拉斷。
YAG雷射怎麼樣打開前囊皺縮環?
我的方法選擇儘量少的3~6條切口，先預切開幾個切口的腹部，保留皺縮口邊緣一點點連接，最後再快速擊斷幾個連接點。否則當完全切開一側的時候，力量不平衡以後，另一側的收縮將增殖皺縮環拉向周邊，再加上雷射刺激虹膜，瞳孔可能會縮小遮擋，這次就不能夠完成治療了。
（部分病例圖片，黃線代表切開部位，紅色點代表最後一次爆破點）
（最後一張圖片就是由於YAG雷射刺激虹膜，造成瞳孔縮小遮擋）
有的時候可以看到透明的前囊膜被打開，增殖攣縮的機化膜分離或截斷飄起落入房角或虹膜後方。如果反應不重，我認為不需處理，只局部滴激素和降眼壓的眼藥水觀察就可以。有時候YAG雷射後，前房大量碎屑濺起飄落阻塞房角，將會出現繼發青光眼。
建議術前要考慮全面，需要談話，做好前房穿刺的可能性和術前準備，包括結膜囊抗炎。如果打完雷射後，發現有大量的碎屑濺起飄落，應及時做前房穿刺衝洗，患者會很平靜。如果出現繼發青光眼症狀後再談話，再進行前房穿刺衝洗，治療上顯得被動，患者和家屬也會有意見。
三、雷射虹膜根切術也是臨床常用的治療：
由於虹膜有色素，吸收能量較多，故能量勿需太大。位置也不要求一定要位於極其周邊近房角處。如果有出血和色素飄起，遮擋視野，可用前置鏡壓迫眼球止血，建議停1~2天，吸收後再打，有的時候不慎傷及角膜內基質層，也勿需擔心害怕，一般1~2天角膜會恢復，第二次打的時候需要注意。
再次強調：打的方位一定要在上下方眼瞼遮擋處，如果在瞼裂處，可能會對視力造成影響！經常看到有的醫院、有的醫生把虹膜根切口還是打在瞼裂方位處。
今天下午1點半，我們群中由周山醫生提出了一個病例，很多醫生發表了討論意見。我也認為這是白內障術後炎症滲出造成的瞳孔阻滯所引起的繼發性青光眼病例。
我只提出一點，手術分離開粘連，打通前後房交通，眼壓可能會馬上降低下來。但是由於手術刺激，可能在第二天會更加激惹出更多的炎症滲出，造成再次阻滯發生。
這就是下面我要講的第四點-
四、特殊情況白內障人工晶體植入術後，瞳孔緣與後方人工晶體發生360度後粘連，或者瞳孔區出現滲出膜，瞳孔阻滯，繼發青光眼。
如糖尿病、葡萄膜炎、視網膜色素變性、玻切+人工晶體植入術後等高危人群。由於術後葡萄膜炎反應強烈，在術後幾天到十幾天中的某一天，患者突然出現頭疼、噁心、嘔吐、視力下降，出現青光眼的症狀，急診來院。此時角膜水腫呈霧狀，瞳孔區可見滲出膜，瞳孔閉鎖，整個虹膜前膨隆，前房消失或幾近消失，周邊房角關閉，眼壓T+3~T+4。
怎麼處理？
常規降眼壓處置：局部滴，口服，靜滴，阿託品擴瞳。
藥物治療效果如何那？
瞳孔紋絲不動，眼壓居高不下，患者痛苦萬分，你也心急如焚！
您應該遇到過這種情況。我在臨床中也遇到過這種情況。總結下來，所有藥物治療這些方法，效果均欠佳或者說沒什麼大用。因為這種情況的發生機理就是瞳孔被滲出膜阻滯，房水循環途徑被阻斷所致，根本原因沒解除，不可能緩解。
怎麼辦？
應該用YAG雷射打開前後房通道，疏通房水流出通道，降低眼壓，爭分奪秒搶救視力。但此時角膜水腫很重，前房組織隱約可見，怎樣才能將有效的雷射能量打進去？
1、表面滴50%葡萄糖，高滲脫水，但效果甚微。
2、必要時，刮掉一點你要擊射部位前面水腫的角膜上皮。
3、加大雷射能量。
YAG雷射擊射的部位：
虹膜周邊部？虹膜腹部？瞳孔領和滲出膜交界處？滲出膜中央區？
為什麼？您打過嗎？效果如何？哪個地方最安全？哪個地方效果更好？哪個地方遠期效果更好？
遺憾的是這方面的資料照片我沒有保留下來，只好P了一張圖比喻一下。
有人認為應該打在虹膜腹部或周邊（紅色或者粉色的標記點），當打開後，房水流入前房，前房形成建立，房角開放，眼壓降低。可是第二天，虹膜擊開口又被炎症滲出物阻塞，眼壓又升高。而且雷射打的越多，反應越重，如果打在瞳孔滲出膜與瞳孔領交界處（綠色標記點），情況與上述相仿。
當瞳孔緣與後方人工晶體發生360度後粘連，造成瞳孔阻滯，但人工晶體表面沒有滲出膜時，也只有打在虹膜組織上（粉色、紅色或者綠色的標記點），解決前後房的交通。
我經過數例觀察治療，發現此時大部分病人瞳孔區都有滲出膜存在並前移，我認為打在瞳孔滲出膜正中央處最安全，效果最好。我們可能擔心，瞳孔後面就是人工晶體，雷射是不是會傷到人工晶體？其實大可不必擔心，因為此時，瞳孔閉鎖，虹膜組織和瞳孔區的滲出膜在後房的高壓力下向前膨隆，明顯突起，離人工晶體表面很遠，UBM檢查應該會支持我的觀點並幫助我們鑑別。此時選在瞳孔滲出膜的正中央，用一個脈衝擊開，打開前後房交通，解決房水流通問題，如果需要，可以再用1~2個脈衝擴大擊開口。
一定注意：用一個雷射脈衝，將瞳孔正中央的滲出膜打開一個小洞就可以了。一定不要過多，儘量不要補打雷射。並且不要靠近瞳孔領的虹膜組織，否則雷射刺激虹膜組織，反應加重，重新滲出，阻塞切口。當打開後，眼壓降下來，眼睛病情平穩，局部滴激素眼藥水，瞳孔區的滲出膜會慢慢的逐漸地吸收，一般3~4周左右吸收。儘量不要再用雷射過多的擊打刺激，靠其自然慢慢地吸收為好。
五、人工晶體表面陳舊性滲出沉積物清除：
白內障術後由於炎症反應，人工晶體表面可能會有滲出物沉積附著，對術後病情穩定3個月~半年以上的患者，可以用YAG雷射清除。方法為：雷射聚焦點在人工晶體光學區前部，採取一個高能量雷射脈衝爆破，靠雷射爆破向周圍產生的衝擊波，把人工晶體表面的滲出沉積物震蕩清除下來。只要雷射焦點應用正確，一般不會傷及人工晶體光學區的，非常安全。只是注意不要幹擾虹膜組織。
六、YAG雷射玻璃體消融術、YAG雷射在青光眼術後結膜下斷線術中的應用；
這裡不多談了，我這方面經驗不多。
七、其它還有什麼，請大家想一想，我也想不起來了；
以上是我的臨床經驗總結，不知道是否都正確，只是一點臨床實戰經驗，供大家參考和討論！
感謝莊鵬主任、肖揚主任給我提供的幫助！
莫：請問矽油填充後的後發障YAG切開有什麼好的建議？
褚濤：我打過矽油眼的，就像打在牛皮上一樣，根本打不動！
劉保松：矽油眼後囊還是等取油的時候切開吧，YAG可能會加速乳化
褚濤：同意劉校長的觀點，我也是這麼做的。
莫：對於纖維機化膜增殖很明顯的呢？YAG切開有什麼好的建議？
褚濤：我覺得增殖明顯的打得困難一些，而且對人工晶體的損傷機率也大一些。
黃：打下來的後囊膜要擊碎一點嗎
褚濤：一定不要擊碎，否則反應太重，而且成片的後囊膜攣縮不會有任何影響。
黃：但有時感覺懸在瞳孔區總是不好
褚濤：機化膜不需打碎，掉入玻璃體無妨。
莫：對於人工晶體挾持虹膜粘連一打就岀血？YAG切開又有什麼好的建議？而且機化膜打不碎，打下來是一塊掉入玻璃體。
褚濤：對於人工晶體挾持虹膜粘連一打就岀血我也沒有太好的辦法，只好分次打。
劉保松：虹膜夾持的打開以後也許會繼續粘連，特別是外傷和小孩，我一般是後囊切開，把光學部卡在後囊後
周：請問褚教授：雷射清除人工晶體表面沉積物，怎麼定雷射能量？
褚濤：我常用的是5-7mj，雷射焦點在人工晶體前。
周：謝謝褚教授！就是擔心損壞晶體！
褚濤：掌握好規律就安全了，我做這個操作還很少傷及人工晶體。
周：褚教授：雷射前位移多少呢？
褚濤：先把雷射焦點前移多一些，試探性地擊射一次，看看情況再輕輕向人工晶體移動，再擊射一次，從而選擇一個最佳距離。
李：褚教授，雷射能量的設定不同的機器不一樣吧？你用的什麼牌子的機器？
褚濤：應該每種YAG雷射的原理方式都差不多。
梁：我打囊膜用能量小，1.5mj左右
褚濤：我喜歡用5mj，這樣打起來更爽更快。可能有的專家會提出異議，是否對玻璃體和網膜造成的風險更大？但是1.5mj我覺得有點太小了。用3mj試試。
嚴：行雷射虹膜根切術時，有時只能打開一個已穿透的小裂隙孔，此時還需要繼續擴口嗎？再次雷射又擔心傷了晶體。雷射孔大小有標準嗎？
褚濤：有時候打開一個小孔後，有出血和滲出，需要隔日再打。我認為，切開孔太小，需要擴大，這時雷射瞄準點在切開口的邊緣虹膜組織上。
周：打後發障的合適時間是什麼呢？
褚濤：沒有確切時間，當出現後發障影響視力就可以打了。有的患者術中發現後囊混濁，我在術後一周就可以打了。
周：虹膜雷射有的時候瞄準困難怎麼辦呢？不象後囊那麼好打？
褚濤：降低照明光亮度，提高瞄準光亮度，再看看機器的焦點模式檔。
朱：先把紅點調清楚，然後分別調雙眼目鏡，清楚後再打
（本文作者：褚濤，上海新視界眼科）
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