驚!骨髓裡長「鹿角」

作者：馬慶峰

單位：山東第一醫科大學附屬肥城醫院（肥城市人民醫院）

前 言

原發性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET），是最常見的骨髓增殖性腫瘤之一，其特徵為骨髓巨核細胞過度增殖，外周血血小板持續明顯增多。本病發病高峰年齡在50~70歲。[1]

案例經過

患者為老年男性，發現血小板增多已有多年，有腦梗病史。血常規結果可見白細胞數量增多、血小板數量顯著增多：

採末梢血，推片染色，低倍鏡下即可見血小板明顯增多並且成大片分布：

油鏡下血小板大堆、大片分布，顯著增多：

送檢骨髓塗片，低倍鏡下即可見巨核細胞增多，產血小板型巨核細胞成堆簇集；血小板大堆、大片分布，明顯增多：

巨核細胞形態異常，表現為巨核細胞胞體巨大，胞核分葉或分葉過多，呈「鹿角」樣核；

油鏡下可見巨核細胞胞體巨大，胞質有偽足、胞核分葉過多，呈「鹿角」狀：

對比一下真正的鹿角，還是有幾分神似：

發出骨髓細胞形態學報告：

案例分析

骨髓活檢病理：

染色體核型分析：

JAK2基因V617F突變檢測：

CALR基因突變外顯子檢測陰性，BCR-ABL1(P210)融合基因陰性。

綜合診斷為：原發性血小板增多症(ET)。

治療一個月後血常規結果，血小板數量接近正常，白細胞數量正常，看來療效不錯。

ET的診斷標準：

根據2016年WHO診斷標準，ET需滿足4個主要診斷指標或者前3個主要指標和1個次要診斷指標。

主要診斷指標：

（1）小板計數>450×109L；

（2）骨髓主要是成熟及巨大的巨核細胞增多，不伴顯著的粒細胞左移或增加，以及紅系增殖，或伴輕度纖維化1級；

（3）排除慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多症、原發性骨髓纖維化、骨髓增生異常症候群，以及符合WHO標準的其他髓系腫瘤；

（4）存在JAK2、CALR或MPL基因突變。

次要診斷指標：

存在其他克隆證據或者排除反應性血小板增多。[1]

ET的鑑別診斷：

（1）反應性血小板增多症：常見的原因是缺鐵性貧血、脾功能減低、炎症及某些惡性腫瘤等疾病。

（2）其他血液系統疾病所致的血小板增多：真性紅細胞增多症、原發性骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常症候群中的5q-症候群、骨髓增生異常症候群/骨髓增殖性腫瘤伴環狀鐵粒幼紅細胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)等血液系統疾病均可出現血小板增多，ET應與這些疾病進行鑑別診斷。[1]

總結與心得

原發性血小板增多症是一種巨核系細胞的克隆性骨髓增殖性腫瘤，臨床上應注意與繼發性血小板增多症相鑑別。後者常見的病因有感染、炎症、腫瘤、手術尤其是脾切除後等，其臨床表現依不同的疾病而定。

血液學檢查：

血小板計數常在(400-800)×109/L，很少超過1000×109/L，血小板形態功能和壽命正常，巨核細胞輕度增多，體積變小。一般原發病消除後血小板數可恢復正常。[３]

ET外周血細胞形態學特點：

最顯著的特徵為血小板數量明顯增多，血塗片可見大小不等的血小板，微小血小板，異形大血小板，甚至巨大血小板，血小板易簇集或散在分布，可見到形態怪異的，如蛇形血小板，或偽足樣或異常顆粒的血小板。白細胞數量可增高，分類計數多正常。紅細胞大多正常。在原發性血小板增多症中，一般不出現髓系原始細胞和淚滴樣紅細胞。

ET骨髓細胞形態學特點：

骨髓中巨核細胞明顯增多，產血小板巨核細胞、巨核細胞棵核和大量成堆簇集的血小板易見。可見巨大血小板和蝌蚪狀畸形血小板。

部分病例可見到小巨核細胞，巨核細胞形態異常，表現為產血小板型巨核細胞成堆簇集，巨核細胞胞體巨大，胞質有偽足，胞核常分葉或分葉過多，呈鹿角樣核，核質發育不平衡，顆粒稀缺，空泡形成，產生大片血小板。巨核細胞核分裂和裸核易見，粒系和紅系也明顯增生，但形態大致正常。

該病例從血常規數據到復檢外周血形態，從骨髓細胞形態學巨核細胞的形態到分子生物學的基因改變都非常典型。

ET多緩慢起病，約50%的患者發病時無症狀，在常規血細胞檢查時才偶然發現血小板顯著增高，但約20%-30%的患者初診時已表現為血管梗死或出血。出血症狀以胃腸道、上呼吸道黏膜出血最常見。

栓塞以指(趾)小血管、中樞神經血管和肢體血管栓塞為主，患者可有血管性頭痛、頭昏、意識模糊、手掌及足底灼痛感或手指痙攣及壞死。初診時大約50%以上的患者可見中度脾大，約20%患者肝大。[２]

聯繫該病例，在確診前幾年即已經發生了腦梗，無法得知其腦梗為原發病還是ET的繼發症。不過可以大膽推測這麼一種可能性：該患者ET已經發病多年，並繼發了腦梗，其本質的原發病在此後幾年才得以確診。看似無關的兩種疾病存在著因果聯繫。

在臨床工作中，對血小板減少經常會仔細思考，查找原因。對血小板增多的患者也應辨別真偽，查找病因，特別是老年患者，應鑑別為反應性血小板增多還是血液系統疾病所致的血小板增多。這樣可以使患者得到積極治療，減少繼發疾病的發病。

參考文獻：

[1]血液病診斷及療效標準/沈悌趙永強.4版.北京:科學出版社,2018.4

[2]臨床血液學檢驗技術/夏薇陳婷梅.6版.北京:人民衛生版社,2015.1

[3]臨床檢驗診斷學圖譜/王建中.北京:人民衛生版社,2012.9

END

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編輯：唐強虎 審校：而 東

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