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乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，以淋巴轉移為主要擴散方式，死亡率僅次於肺癌，且發病率呈逐年上升的趨勢。手術治療是乳腺癌的主要治療手段。
而乳腺癌傳統手術治療方法是病灶切除術加腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND），由於其大面積的切除淋巴結，破壞了腋窩的淋巴循環，因此術後患者會出現肩關節活動障礙以及患側肢體淋巴水腫等嚴重的併發症。
1951年，前哨淋巴結的概念首次被提出。前哨淋巴結是最先接受腫瘤淋巴匯流的第一站淋巴結，也是最先發生腫瘤轉移的淋巴結。研究人員發現，對其進行活檢，可避免常規腋窩淋巴結清掃，減少手術併發症，提高病人生活質量。
近年來，前哨淋巴結活檢越來越多被應用於乳腺癌外科治療上，對其研究也越來越深入，乳腺癌病灶切除術加ALND逐漸被乳腺癌病灶切除術加前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）所取代。經過多年的發展，後者已經成為乳腺癌的標準治療。
前哨淋巴結活檢術主要應用於體檢或常規影像學檢查未發現腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌患者，對早期乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結陰性患者不行腋窩淋巴結清掃。SNLB已經被大量研究證明是一種安全有效的、可用來預測腋窩淋巴結轉移狀態的處理方式。
但由於淋巴結與周圍的組織對比不明顯，為活檢造成了一定困難。由此顯現淋巴結示蹤法的重要性，安全有效又能夠顯示單個淋巴結和淋巴系統。隨著近年來的發展，各種不同類型的注射式淋巴結示蹤劑應用在臨床和科研工作中，效果各不相同。
染料法
染料法中常用的示蹤劑包括專利藍（patent blue,PB）、異硫藍（isosulfan blue,IB）、亞甲藍（methylene blue，MB）、納米碳等，術前10~30min內注射數毫升染料，適度按摩乳房促使染料進入淋巴回流。常用注射部位包括原發腫瘤周圍、腫瘤上方皮內或皮下、乳暈周圍，不同部位對SLNB的檢出率並無顯著性差異。
由於IB和PB未得到國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批准，國內一般選擇亞甲藍（methylene blue，MB）和納米碳作為SLNB的染料示蹤劑。
亞甲藍
MB由於其滲透性較好，無論淋巴結是否受累以及淋巴管直徑的大小，都可使其著色。但MB與組織蛋白結合能力強，淋巴管攝取較少，顯色淋巴結的數目比較少，易導致漏檢；顯色持續時間也較短，在臨床上不適宜用於手術前的內鏡下染色及持續時間比較長的手術；有注射部位的皮膚存在壞死的風險。
此類方法簡單方便，無需特殊檢查設備，廣泛應用於臨床，但染料法時限性強，成功率與醫生操作的熟練程度密切相關。
納米炭
納米炭具有高度的淋巴系統趨向性。其在混懸注射液中的團粒粒徑約為150nm，可迅速進入毛細淋巴管（500nm）而難以進入毛細血管（50nm），確保僅示蹤淋巴結的同時又可以減少背景黑染。
納米碳示蹤的淋巴結顯色後，顏色較深、持續時間較長。但由於其昂貴的價格，限制了在臨床中的推廣使用。
核素法
核素一般於術前1d至數小時內注射，可迅速通過淋巴管進入淋巴結進行放射性顯影。核素注射部位同染料法相同，不同注射部位的SLN的檢出率、假陰性率與ALND的活檢結果無明顯差異。據報導，核素法SLN檢出率可達99.4%。
目前應用於乳腺癌SLNB的放射性核素示蹤劑主要是99mTc。
99mTc膠體
99m鎝（99mTc）通過淋巴結的主動攝取進入、匯集至SLN，要求淋巴結具有一定的功能。理想的放射性膠體顆粒應為10～200nm，既能穩定保存，又能在淋巴管中遷移。需注意此類示蹤劑的注射時間，注射時間過早或過晚，都會導致放射信號不易被檢測到。
核素法顯影時間長，檢出率高，但需要特殊的試劑、設備和核醫學醫生配合，價格昂貴，並可能具有放射損傷。
因藍色染料和核素兩種示蹤劑各有優缺點，螢光染色法應運而生。
螢光染料法
此種染料法操作簡單，實時監測，敏感性高，成像價格低。目前已報導的螢光染料包括螢光素鈉、5-氨基酮戊酸（5-ALA）、吲哚菁綠（indo cyanine green，ICG）等。但目前多數處在試驗階段，尚未作為螢光示蹤劑應用於乳腺癌的SLNB中。
吲哚菁綠
ICG是一種近紅外螢光染料，激發光波長在840nm時發出的螢光最強，組織吸收少，穿透力較強，對比清晰，肉眼難辨的深部組織亦清晰可見。後國外多項研究將ICG作為螢光染料用於示蹤SLNB，檢出率明顯升高可達99.6%～100%。
有關ICG在乳腺癌SLNB中應用的相關文獻主要集中在國外，也尚處於探索階段，暫時無法進行臨床應用和推廣。
聯合法
染料法和核素法的聯合使用
相較於單獨應用染料法、核素法，二者聯合具有更高的SLN檢出率和較低的假陰性率，聯合使用互相補充，可以使SLND的成功率提高1.3%，假陰性率降低2.5%。
染料法和螢光法
ICG和MB既是藍色染料又具有自發螢光，示蹤SLN可體外螢光定位，術中染料又有視覺補充，聯合使用理論上可提高SLN的檢出率，目前尚未在臨床上推廣。
結語
指南首先推薦聯合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。螢光染料和納米碳作為示蹤劑的價值有待進一步證實，目前中國專家團不建議其作為臨床常規應用。經過嚴格的學習曲線和熟練操作後，也可以單用藍染料或核素示蹤劑。
目前已經應用於乳腺癌臨床的SLN示蹤劑各有優缺點，尚不能滿足所有的臨床需求。正在進行的各種新型示蹤劑的研究也為示蹤SLN提供了更為廣闊的空間。而檢出率高、操作簡便、費用低廉，且對患者與醫生傷害更小是未來示蹤劑可能的發展方向。
參考文獻：
[1] 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範(2015版) [J].中國癌症雜誌.中國抗癌協會乳腺癌專業委員會, 2015-09-30(9).
[2] 黃煒,前哨淋巴結活檢術在早期乳腺癌治療中的應用[D].安徽:皖南醫學院,2015.
[3] 葉園園,乳腺癌前哨淋巴結示蹤劑的研究進展[J].上海醫藥.上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科, 2015-07-10(13).
[4] 尉承澤,乳腺癌前哨淋巴結活檢現狀及值得注意的問題[J].中國實用外科雜誌.軍事醫學科學院附屬醫院普通外科, 2011-10-01(10).
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