螢光素血管造影的前世今生:中篇

2021-01-20 陳有信的眼科世界

閱讀血管造影必須具備適當的條件。比如,對於數字血管造影,必須要有較大的高解析度的顯示屏,在可能的情況下採取立體顯示模式。膠片的FA必須在有放大鏡的光箱上觀看或擴印到高質量的相紙。在有些讀片中心,黑白膠捲的血管造影仍然是金標準,因為它們具有更高的解析度以及更容易得到立體顯示。

評價和解讀造影時可能會因為成像的質量、計時的準確性以及閱片者的專業水平而出現偏差。讀片者本人和讀片者間的差異與閱讀胸部X線片類似,即使是專家,也會有差異存在。閱片者對於不確定的造影結果,應該參考別的專家的意見,可以通過電子郵件傳送數字造影的結果。

目前,血管造影的記錄尚無標準化的方案,造影讀片也沒有標準程序。大多數閱片者會根據彩照、無赤光照片、早期動靜脈期、動靜脈期和晚期的表現來綜合分析眼底的情況。在假立體顯示下分析造影應該成為滲出性AMD病變的讀片標準,因為大多數治療指南是基於立體圖像的。

在血管造影過程中,螢光素染料會以一種可重複的方式充盈視網膜和脈絡膜血管。

1.臂-視網膜循環時間

螢光素從肘前靜脈注入後,隨血流回到右心,經肺循環到左心,再通過主動脈、頸動脈和眼動脈到達眼底。這段時間稱為臂-視網膜循環時間(arm-retina circulation time, A-RCT)。臂-視網膜循環時間受各種因素的影響,個體差異很大,如年齡、注射部位血管的粗細、血液粘度、心臟排血功能、血管阻力、染料濃度和劑量等。大體在10-15s之間,正是由於臂-視網膜循環受多種因素影響,單純依靠這一點來判斷視網膜中央動脈充盈遲緩與否是不全面的。

2.睫狀後短動脈的充盈---視網膜動脈前期

對絕大多數病例來說,睫狀後短動脈的充盈比視網膜中央動脈提前0.5-1.0s。極少數病例,有可能同時充盈。在正常生理情況下,睫狀後短動脈充盈遲於中央動脈的例子是否存在尚屬疑問,即使有也是極其罕見的。睫狀後短動脈充盈,眼底有三個螢光特徵:(1)視盤淡弱的早期螢光;(2)脈絡膜班塊狀或地圖狀螢光;(3)如有睫狀-視網膜動脈存在,亦在此時充盈。這個階段稱視網膜動脈前期。


3.視網膜中央動脈充盈---視網膜動脈期

當螢光素在視盤上出現時,即為視網膜循環的開始。動脈內血液流速很快,1-2s後所有動脈就可都充盈。染料進入視網膜中央動脈及其分支的過程成為視網膜動脈期。

4.視網膜毛細血管充盈---視網膜動靜脈期


視網膜毛細血管有深淺兩層,在黃斑中心凹附近逐漸合為一層,並終止於中心凹邊緣,末端聯合成環狀,稱中心凹毛細血管拱環。環內為無毛細血管區,直徑約0.5mm。在視網膜周邊部的毛細血管網,也只有一層。此外,在視盤周圍分布有更表淺的毛細血管網,從動脈發出,呈輻射狀排列,走行平直,分支少,以沿上下血管弓分布的走行最長。它們部分回流於視盤靜脈根部,部分回流於視網膜微靜脈,解剖學上稱視盤周圍輻射狀毛細血管。當染料從微動脈進入上述毛細血管網之後,整個視網膜呈現均勻的、明亮的背景螢光。由於各層毛細血管網螢光的前後重疊,正常情況下很難看出毛細血管細節。毛細血管網充盈後立即從微靜脈返回,所以在動脈充盈之後和微靜脈充盈之前為毛細血管期,或稱為動靜脈期。

5.視網膜中央靜脈充盈---視網膜靜脈期


當染料從微靜脈進入口徑較大的分支靜脈時,便沿著靜脈管腔邊緣走行,形成醒目的「層流」。由於從微靜脈回流的螢光素有遠有近,所以層流首先出現於視盤附近的靜脈幹上。到染料全部充盈靜脈腔後,層流現象就消失,此時稱為視網膜靜脈期。大體上螢光素從視網膜動脈充盈到靜脈出現層流,需2.5-3s。靜脈螢光可持續15-20s以上,此後染料團還會再循環到眼底兩三次,但一次比一次衰減。5-6min後螢光素便均勻地散布在周身血液中。

6.後期螢光

後期螢光是指螢光素從眼底消退之後所見到的殘餘螢光。在實踐中此種消退受染料再循環的影響,非常緩慢,往往經歷幾分鐘後暗淡的靜脈螢光才逐漸消失。這段時間的長短,個體差異很大。有學者認為螢光素注射後10-15min以上為後期螢光。從理論上說10min後眼底螢光應當完全熄滅。不過有時在正常情況下,也可以見到一些殘餘螢光(但不會持續很久),如晚期視盤暈輪和視盤顳側弧形斑。至於病理情況下的染料滲漏到周圍組織中去,使組織著色或積存於組織間隙中,則此種殘餘螢光可持續十幾分鐘甚至幾小時。


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