知識筆記丨脈絡膜前動脈的前世今生
2020-12-06 健康界幾個月前，曾在科裡進修的老師發來一組圖片，問我如何解釋一個病人同時發生了前後循環的梗死。這是以前沒遇到過的。我一看，前循環是典型的AChA梗死，後循環則是PCA供血區域的梗死。頓時感覺腦袋裡一亮，那感覺猶如小時候背的詩句終於遇到了合適的場景，很高興地回覆：AChA優勢型供血的情況下，單獨的AChA梗死就能解釋。
為何這麼自信？因為我對AChA的前世今生（即胚胎發育和成年變異）實在太熟了。就像兒時背的詩句，平時想不起來，但有用的時候能很快脫口而出。
利用胚胎學知識，閱片無需破萬張，也能輕鬆把握重要而多變的AChA。
一.腦血管裡沒落的貴族
如果讓我用一句話概括AChA的特點，那便是「腦血管裡沒落的貴族」——祖上顯赫，負責很大比例腦組織的供血(territory)，但在成年後腦組織佔的供血比例不大，不過都在核心區！梗死導致的問題可能很嚴重。猶如像皇宮邊上的一個小破院子，地方雖不大，但沒人敢強拆。為何這麼說？且聽我慢慢分解。
二.AChA的胚胎學故事
胚胎早期，腦組織還被稱為「腦泡」的時候，營養有兩個來源，除了直接來自於血供，還有腦脊液擴散。腦脊液裡的營養哪來？供應脈絡膜的血管。因此，在胚胎早期，脈絡膜動脈相對其他血管很粗大，包括供應側腦室脈絡叢的AChA。而大腦中動脈那時候還沒出現，或者說只是大腦前動脈的一條小分支，待上帝將它選中發育為大腦中主幹（如下圖）
5周胚胎部分血管發育事件簡述，注意脈絡膜前動脈（圖片來自neuroangio.org）
特點1：走行方向
有了上述鋪墊，我們不難得出AChA的第一個特點：無論如何變異，其大致走行都是指向側腦室脈絡叢。這是AChA和後交通動脈（Pcom）鑑別的一個要點，Pcom是指向小腦幕頂端。成人裡，「脈絡叢染色」是幫助我們辨別AChA的一個徵象。
特點2：相對固定的發出點
前面一篇筆記裡提到，在胚胎早期，大腦的血管都來源於頸內動脈。那時候的頸內動脈，在眼動脈以遠分為兩個大幹：頭側幹(Rostral division/ramus)和尾側幹(Caudal division/ramus)，而AChA是頭側幹的第一條分支——這是爬行類以上所有物種的特點。尾側幹的近端是未來的後交通動脈。
胚胎期的頸動脈在眼動脈以遠分為兩個大幹：頭側幹和尾側幹
所以，AChA的第二個特點：絕大多數時候是頸內動脈頭側幹的第一條分支，也就是說，AChA在ICA上的發出點在Pcom以遠。但其發出點會有變異，花樣還不少，可能性有以下4種：
1.從MCA發出。胚胎期，未來的MCA可以是AChA的一條分支，隨著MCA增粗，看起來MCA是主幹後，AChA就成了MCA的分支。
（數據來自書籍Surgical Neuroangiography）
很奇怪，自1954年Carpenter的研究後，就再也沒有AChA起自MCA的報導，所以未能找到實證圖。為了佐證「MCA可以是AChA的一條分支」，我找到一篇文獻，副大腦中動脈起自AChA，見下圖。
副大腦中動脈起自AChA
（圖片來自Uchino A et al, Neuroradiol J. 2016 Apr;29(2):106-9）
2.從Pcom發出。胚胎期的血管是一個網，哪根留下哪根退化，總體上遵循「用進廢退」的原則，但有時也會「繞彎」。請看下圖的左邊，虛線是胚胎時期可能存在的血管連接，正常情況下都會退化，大家可以自己數數有多少種「繞彎」方式。編號1的那段血管未退化，AChA就是從Pcom上發出，可能是單幹從Pcom發出，也有可能是雙幹。
對於Pcom上的動脈瘤，我們經常選擇犧牲Pcom。如果AChA是從Pcom上發出，就不能這麼做了！
AChA和PCA胚胎期可能存在血管吻合示意圖
（圖片來自Chi-Jen Chen and A. James Barkovich，AJNR 19:1758–1760, October 1998）
AchA起自Pcom
（來自書籍Surgical Neuroangiography）
AChA雙幹起源：同時起自ICA和Pcom
（來自南非Allen Taylor教授講課課件）
3.不是ICA在Pcom以遠的第一條分支。因其他小分支未退化，AChA可能不是頸內動脈頭側幹的第1分支，但這種情況需藉助放大系統或肉眼才能看到，普通造影上難以看清。對於單純做介入的醫生，這可能不是事兒，但對於手術的醫生，這時候就需要認真辨認脈絡膜前動脈了。
4.先於Pcom發出。若要說為什麼，只能是上帝調皮，違背「經濟原則」，在血管網中挑了根比較遠的來供應AChA負責的區域。這種情況非常罕見，我自己檢索只找到兩篇相關報導。
在Pcom近端發出的AChA
（上圖：來自Choi C Y , Lee C H . Journal of Korean Neurosurgical Society, 2012, 52(3):240-242.；下圖：來自Nishio A et al Interv Neuroradiol. 2009 Mar 31;15(1):73-6.）
特點3：供血範圍重要且多變
隨著腦組織增多，胚胎時期的AChA供血區域也不僅局限於側腦室脈絡叢了。於是有了它的第三個特點：供血範圍涉及端腦、中腦、後腦——這個特點在腦部的血管裡是獨一無二的，這使得發育過程中，AChA在「搶地盤」上同時和ACA、MCA、PCA三位大地主競爭平衡！所以：
1.AChA閉塞的患者，可能沒有任何梗塞，也有可能發生大範圍梗塞。
2.對於煙霧病的患者，AChA增粗會非常明顯。
3.AChA無論多細，也不要想著犧牲它。
AChA供血區域列表
煙霧病的患者中增粗的AChA（宣武病例）
在供血區域競爭上，和AChA爭得最兇的當屬PCA。一般來說，二者供血的交界是側腦室脈絡叢，AChA和PCA發出的脈絡膜後外側動脈(LP-ChA)在此發生吻合。大多數時候，AChA可能完全不染指枕葉的供血，這種情況，叫「PCA優勢型」；也有可能把PCA對中腦和枕葉的供血完全接管，這種情況，叫「AChA優勢型」，這種情況較少見，下面是幾個例子。
AChA優勢型供血，右圖顯示椎動脈造影時右側PCA供血區「缺了一塊」，沒有前循環造影時，不要誤以為此處發生了腦梗死哦
（圖片來自Abrahams et al, Neurosurygery volume 44(6), 1999, 1308-1314）
三.脈絡膜點和栓塞策略
相信大家都聽說過「脈絡膜點(plexal point)」這個概念，它指的是AChA走行中進入側腦室的點，影像上，AChA在脈絡膜點會有一個明顯弧度向外（前後位）、向下（側位）的拐彎。過了脈絡膜點，一般就沒有什麼重要的分支發出了，即便有，也可以由來自後循環的吻合血管供血，可以比較放心地將其閉塞或結紮——但我仍然建議如非走投無路，別去犧牲AChA，犧牲前也要用微導管做個超選造影，確認遠端沒有明顯的分支，畢竟安全不是絕對的（參考下圖）。
紫色箭頭指向脈絡膜點（圖片來自neuroangio.org）
淺藍色箭頭指向脈絡膜點，雖然大多數穿支從脈絡膜點前發出（紫色箭頭），但仍然有穿支在脈絡膜點後發出（粉色箭頭）（圖片來自neuroangio.org）
但也有不是絕對！在某些情況下，AChA和ACA/MCA/PCA的潛在吻合需要給予特別的關注，過了脈絡膜點也不能進行栓塞！比如側腦室脈絡叢的腫瘤，我們一般會經AChA去栓塞。但如果後循環造影時腫瘤也顯影很好，那就別那麼做。栓塞顆粒很可能會經AChA和PCA在脈絡叢的吻合進入後循環供血區。
脈絡叢腫瘤，由於AChA和PCA造影均可見典型的脈絡叢顯影，故該腫瘤不適合栓塞（來自南非Allen Taylor教授講課課件）
一條小小的血管，居然聊了兩千多字，可見AChA雖小，但絕對不簡單。知道了它的前世今生，就不懼它的飄忽不定。希望大家在工作中都能正確認識和對待這「腦血管裡沒落的貴族」。
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多圖秒殺脈絡膜前動脈
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脈絡膜前動脈解剖和功能
（7-Tesla 磁共振下，淺藍色箭頭為脈絡膜前動脈，暗紅色箭頭為脈絡叢，黑色箭頭為外側豆紋動脈，雙側深藍色箭頭為丘腦下外側動脈，白色箭頭為脈絡膜後動脈，綠色和粉紅色分別指顳下和顳中動脈，黃色箭頭指強化的小腦幕） -
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脈絡膜後動脈( posterior choroidal artery , PChA)（PChA）分為 -
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