認識脈絡膜前動脈:從解剖到臨床

2021-01-20 針刀解剖園地


脈絡膜前動脈（ACHA）為頸內動脈的重要分支之一，人群中96%~99.5%脈絡膜前動脈起自頸內動脈C7段後壁的小動脈，距離後交通動脈發出點遠端2~5mm處，脈絡膜前動脈變異較大，但到視束、大腦腳、內囊後肢和脈絡叢的分支比較固定，血管管徑雖細，但供血範圍廣泛，其梗死機制尚無定論，臨床表現多樣，易導致嚴重後果，本文摘取網絡，從「出生」到「成熟」，從解剖到臨床，認識ACHA。


一句話概括AChA的特點，那便是「腦血管裡沒落的貴族」——祖上顯赫，負責很大比例腦組織的供血(territory)，但在成年後腦組織佔的供血比例不大，不過都在核心區！梗死導致的問題可能很嚴重。猶如像皇宮邊上的一個小破院子，地方雖不大，但沒人敢強拆。

胚胎早期，腦組織還被稱為「腦泡」的時候，營養有兩個來源，除了直接來自於血供，還有腦脊液擴散。腦脊液裡的營養哪來？供應脈絡膜的血管。因此，在胚胎早期，脈絡膜動脈相對其他血管很粗大，包括供應側腦室脈絡叢的AChA。而大腦中動脈那時候還沒出現，或者說只是大腦前動脈的一條小分支，待上帝將它選中發育為大腦中主幹（如下圖）

5周胚胎部分血管發育事件簡述，注意脈絡膜前動脈（圖片來自neuroangio.org）有了上述鋪墊，我們不難得出AChA的第一個特點：無論如何變異，其大致走行都是指向側腦室脈絡叢。這是AChA和後交通動脈（Pcom）鑑別的一個要點，Pcom是指向小腦幕頂端。成人裡，「脈絡叢染色」是幫助我們辨別AChA的一個徵象。

特點2：相對固定的出發點


前面一篇筆記裡提到，在胚胎早期，大腦的血管都來源於頸內動脈。那時候的頸內動脈，在眼動脈以遠分為兩個大幹：頭側幹(Rostral division/ramus)和尾側幹(Caudal division/ramus)，而AChA是頭側幹的第一條分支——這是爬行類以上所有物種的特點。尾側幹的近端是未來的後交通動脈。胚胎期的頸動脈在眼動脈以遠分為兩個大幹：頭側幹和尾側幹所以，AChA的第二個特點：絕大多數時候是頸內動脈頭側幹的第一條分支，也就是說，AChA在ICA上的發出點在Pcom以遠。但其發出點會有變異，此處不再描述，詳見下文。（以上內容來源《卒中世界》，作者：陸夏）可以說，脈絡膜前動脈是一個非常古老的結構，而現在的脈絡膜前動脈是一個小分支，但它的重要性遠遠超過了它的大小。


脈絡膜前動脈由C7段發出（圖中紅框標示）：




96%—99.5%的AChA以單幹自頸內動脈後側發出,少數起源於大腦中動脈或後交通動脈。AChA由頸內動脈或大腦中動脈發出後,行向後內,至視束表面前1/3 處再向內越過視束(與視束第一次交叉),然後走在中腦與視束之間的溝內繼續後行至視束後1/3 處再次越過視束外行(與視束第二次交叉),繼繞丘腦枕,經側腦室形成脈絡叢,在室間孔附近與脈絡膜後外動脈吻合。AChA進入脈絡裂以前的部分因行於環池內稱為池部,進入脈絡裂以後的部分稱為腦室部。 （3-Tesla磁共振下，紅色箭頭為脈絡膜前動脈，藍色箭頭為後交通動脈，圖3中橙色箭頭為內側脈絡膜動脈）（7-Tesla磁共振下，淺藍色箭頭為脈絡膜前動脈，暗紅色箭頭為脈絡叢，黑色箭頭為外側豆紋動脈，雙側深藍色箭頭為丘腦下外側動脈，白色箭頭為脈絡膜後動脈，綠色和粉紅色分別指顳下和顳中動脈，黃色箭頭指強化的小腦幕）


①基底節區:內囊後肢後 2/3、蒼白球內側部、尾狀核尾部;② 視覺傳導路:視束、外側膝狀體前外側半和視輻射起始部;腦室部的分支形成側腦室的脈絡叢,與來自大腦後動脈的脈絡膜後外側動脈形成廣泛吻合。


AChA行程長，彎曲多，管徑小，極易阻塞，引起不良後果。雖然AChA與大腦中動脈、後交通動脈及大腦後動脈的分支間有吻合支，尤其是與大腦後動脈發出的脈絡膜後外側動脈之間吻合支豐富，但分支至內囊後支的前穿支動脈缺乏側枝循環。通常情況下，AChA本身的閉塞不能導致其供血區的梗死，只有當AChA的終末閉塞且側枝循環不良時，才發生該區域的梗死。因此，AChA供血區的梗死最常見於終末動脈供血的內囊後支，而吻合支豐富的其他區域不易引起血液循環障礙。


圖2：頭部DWI


內囊是大腦皮質與其他神經束的唯一有效通道，為大腦的傳入和傳出神經匯聚處，錐體束、丘腦皮質束、視輻射及聽輻射均於此處匯聚通過。內囊後支前2/3為皮質脊髓束通過，後1/3為丘腦皮質束、視輻射及聽輻射的纖維通過。內囊缺血損傷後出現典型的對側肢體偏癱、偏身感覺缺失、同向偏盲，即所謂的「AChA症候群」。

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總結


AchA多數起始於頸內動脈後側壁，少數起始於大腦中動脈或後交通動脈 。其近端供應給視束、灰結節及乳頭體 ；再向後供應給大腦腳1/3和黑質、紅 核、下丘腦、丘腦枕及丘腦網狀核。其穿支分布到內囊後肢的後2/3、尾狀核尾部、視及聽輻射，發出分支到海馬旁回、杏仁核及海馬，最後終止於側腦室脈絡叢。AchA的供血區變異很多，但到視束、內囊後肢、 大腦腳及脈絡叢的分支比較固定。AchA的特點是行程長，長度約為24mm，管腔細，直徑＜1.0 mm（0.5 ～ 2.0）mm，分支到內囊後肢的前穿支動脈缺乏側支循環，因此AchA梗死最常見引起「三偏症狀」。除三偏症狀以外,許多學者還發現一些高級神經機能受累的表現。優勢半球AChA梗死時，可出現緘默不語,發語緩慢,詞義性錯語症等所謂「丘腦性失語」的表現，其機制可能是由於丘腦枕核與中央溝後皮質語言區之間的丘腦皮質聯繫中斷所致。非優勢側脈絡膜前動脈梗死時,可出現偏側視覺空間忽視,其機制在於AChA梗死時內囊後肢的病變中斷了丘腦枕與頂下小葉之間的聯繫。無論是優勢側還是非優勢側 AChA 梗死,均可出現構音障礙,其機制尚不清楚。雙側 AChA 梗死可出現不同程度的意識障礙,認知下降及假性球麻痺樣緘默。

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國家級繼續醫學教育項目

關於舉辦「針刀微創臨床應用人體標本解剖班」的通知

為了進一步規範針刀技術，普及針刀基礎理論知識，提高針刀操作技術水平，增強利用針刀技術更廣泛的為患者服務的能力,推動全國針刀醫學的發展，由北京萃博針刀醫學研究院主辦、北京王九針刀醫學研究院承辦的「全國第二十五屆針刀醫學新進展培訓班」（針刀臨床技能進展系列培訓班，項目編號Ⅲ2020331401016）定於2021年1月15日-2020年1月23日在浙江中醫藥大學舉辦「針刀微創臨床應用人體標本解剖班」。本次學習培訓特邀請國內著名針刀資深專家前來授課，並邀請省內外針刀專業醫師進行學術交流。

本班將原針刀基礎班、綜合班、解剖班、手法班、頸腰椎病專題班中臨床效果獨特、安全且容易操作的內容融為一體，採用課堂與臨床實踐相結合，老師與學員互動教學方式，包教包會，負責到底；本院以：學即會，正規教學授精髓，會即用，臨床實踐見療效為辦學宗旨。以中西醫結合、理論聯繫實際，以求新、求實、求效、求專、求精的辦學特點，為您的臨床診療技術登上一個新臺階。學員學習後想要進修者免費安排，學完心中有疑惑者可免費再學，請以上各相關專業醫生屆時參加。

【培訓對象】凡從事骨科、風溼科、疼痛科、針灸推拿科、針刀、軟傷科、麻醉科、康復理療科、內科等各級醫院、門診、診所的臨床醫生均可報名參加。王海東老師：中華中醫藥學會針刀醫學分會顧問、甘肅省中醫院風溼科主任李樹明老師：世界中醫藥聯合會針刀專委會理事、針刀醫學臨床實訓專家張遠景老師：北京王九針刀醫學研究院特聘教授、針刀醫學臨床實訓專家龐繼光老師：中華中醫藥學會針刀醫學分會顧問、針刀醫學臨床實訓專家秦寶和老師：北京王九針刀醫學研究院特聘教授、針刀醫學臨床實訓專家趙新娜老師：北京萃博針刀醫學研究院特聘教授、針刀醫學臨床實訓專家

【培訓內容】

教 學 內 容

日   期

基
礎
理
論

針刀治療概述、針刀醫學四大基礎理論；

針刀醫學的適應症和禁忌症；

針刀醫學六大組成部分、針刀治療的機理、四部八法、操作方法。

1月16日（全天）

1月16日（全天）

星期六星期六

臨

床

診

療

部

分

頸
項
部

①針刀治療項韌帶損傷　  ②針刀治療胸鎖乳突肌損傷  ③針刀治療肩胛提肌損傷　  ④針刀治療頭夾肌損傷

1月17日（全天）

星期日

肩
背
部

①針刀治療肩周炎　②針刀治療岡上肌損傷   ③針刀治療岡下肌損傷    ④針刀治療菱形肌損傷   ⑤針刀治療三角肌滑囊炎  ⑥針刀治療肱二頭肌短頭肌腱炎

1月18日（全天）

星期一

上
肢
部

①針刀治療網球肘 ②針刀治療肱骨內外上髁炎 ③針刀治療滑囊炎

1月19日（全天）

星期二

腰

背

部

①針刀治療腰椎間盤突出症 ②針刀治療腰椎管狹窄症 ③針刀治療強直性脊柱炎  ④針刀治療腰椎側隱窩狹窄症 

1月20日（全天）

星期三

腰

背

部

①針刀治療腰段棘上韌帶損傷　②針刀治療棘間韌帶損傷

③針刀治療腹外斜肌損傷   ④針刀治療腰肋韌帶損傷   ⑤針刀門診治療、示教

1月21日（全天）

星期四

下

肢

部

①針刀醫學臨床中關於局麻藥利多的應用與風險防範

②針刀醫學臨床診斷與治療中與疼痛醫學治療手段結合思考

③針刀門診治療、示教

1月22日（全天）

星期五

臀
部

①針刀治療骶棘肌下段損傷　 ②針刀治療梨狀肌損傷
③針刀治療臀中肌損傷　　 ④針刀治療慢性臀部肌損傷

⑤針刀門診治療、示教

1月23日（全天）

星期六

髮結業證、學分證，換發票

1月23日

星期六

以上課程以實際安排為準。

【相關證書】

1．學員結業後由學會頒髮結業證，並授予國家Ⅰ類中醫學繼續教育學分證書（60學時，計10學分）

2．辦理證書：請帶2寸彩照2張，身份證複印件及職稱證、學歷證、執業醫師證複印件（辦理結業證、學分證及上網認證用）。

【培訓時間】（2021年1月15日 全天報到）

2021年1月16日—1月23日 （學習8天）

【培訓地點】杭州中醫藥大學

【相關費用】培訓費:6000元 （包括培訓註冊費、培訓費、資料費、臨床見習、手術觀摩、考察調研等費用。培訓期間食宿由會務組統一安排，費用自理）

【報名辦法】請及時填寫報名回執表並傳真或發電子郵件至組委會，我們將根據回執情況提前半月向您寄發培訓報到須知，告知詳細的培訓日程安排及其他具體事宜。

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