作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫院院長，主任醫師，全軍神經外科副主委，中華醫學會理事。
第三腦室位於腦組織深部，毗鄰重要的血管和神經組織，所以第三腦室的病變在傳統的手術入路下很難有理想的暴露。自Dandy於1922 年首先報導經胼胝體前部入路切除第三腦室膠樣囊腫以來，對該區域手術方式的選擇一直是神經外科研究的熱點。近年來，經大量解剖和臨床研究表明經胼胝體－穹隆間入路transcallosal-interforniceal approach到達第三腦室入徑最短且損傷少。但由於切口小位置深，手術顯微鏡結合神經內鏡更廣闊的視角，可以更充分的暴露第三腦室及周圍結構，最大限度的減少手術對神經纖維聯繫造成的損傷，從而保留正常的解剖和神經功能，獲得顯微解剖學Neuroendoscopic anatomy資料。
手術入路：仰臥位頭抬高20°，右額髮際內馬蹄形切口，後界在冠狀縫後2 cm，內界到中線，外界中線旁約4～5 cm，皮瓣翻向額部，向前約5～6 cm。骨瓣呈長方形或三角形（矢狀縫為底），弧形剪開硬膜，基底翻向矢狀竇，硬膜周邊懸吊。顯微鏡前傾20°，在冠狀縫向前2 cm 之間向雙耳連線垂直分離縱裂，找到雙側胼周動脈，下面乳白色的為胼胝體。在兩胼周動脈之間用1 cm 寬的腦壓板鈍性縱行分離開胼胝體，長約2 cm，深約6～7 mm 即可看到透明隔，用顯微剝離子鈍性分離透明隔間腔，向下至穹隆間隙，進入第三腦室。
顯微鏡下觀察結果及正中矢狀面相關解剖結構間距離剪開硬腦膜後，偶可見回流至上矢狀竇的大腦上靜脈，分離縱裂在扣帶溝中可見胼緣動脈。再向下分離即可見胼周動脈和下方白色胼胝體。分離透明隔間腔至兩Monro 孔間，向後即為穹隆間，切開穹隆間膜性結構，向下進入第三腦室。
第三腦室底壁最前方者為漏鬥隱窩，後方為灰結節，再後方為乳頭體。前壁由穹隆柱的底面、前連合和終板構成。兩側壁由背側丘腦內側面、下丘腦和底丘腦構成，兩側壁間借中間塊（丘腦間粘合）連接，如中間塊影響對第三腦室後下部的觀察，予於切除。後壁上部為僵連合、松果體和後連合及導水管上口。由於工作鏡角度的原因第三腦室的頂壁觀測不到，在正中矢狀斷面標本上可以看到頂壁由略凸向上方位於室間孔和僵三角之間的室管膜、軟腦膜及第三腦室脈絡叢構成。
Apuzzo於1982 年首先提出經胼胝體－穹窿間入路切除三腦室病變。Winkler及Angelo解剖和臨床研究認為該入路術後併發症少, 是到達三腦室的最佳入路。應用該入路切除兒童三腦室腫瘤及松果體區腫瘤,認為該入路到達三腦室最近,術後併發症明顯減少。為進一步完善此入路，擴大手術適應症，減少對周圍結構的損傷，本研究在神經內鏡下模擬經胼胝體－穹隆間入路並測量相關解剖學數據。
經胼胝體- 穹隆間入路的顯微解剖手術要點:①開顱:中線骨緣在矢狀竇右側邊緣即可,不必過中線暴露矢狀竇,減少了矢狀竇的損傷;骨窗後緣不超過冠狀縫,以防止中央前回的損傷。應用神經內鏡可縮小頭皮切口和骨窗。但仍以冠矢點前2 cm 處為中心。②分離縱裂:在冠狀縫前本入路術野內常缺乏橋靜脈。本組標本有5 例出現橋靜脈，多為較小的引流靜脈，臨床應用中可以電凝離斷,但是要保留粗大引流靜脈（直徑>2 mm）,以免引起額葉靜脈回流障礙,導致腦腫脹,額葉功能障礙和癲癇,必要時可重建橋靜脈或改變手術入路。對扣帶回引流入下矢狀竇的小靜脈可酌情電凝切斷以增加顯露。顯微鏡前傾20°,從中線冠狀縫向前2 cm 的距離,向雙外耳道假想連線分離,經該入路可達到胼胝體的前1/3,而不損傷膝部,更重要的是不損傷海馬連合。首先找到雙側並行的胼周動脈,中間交通支可切斷,下方白色的結構即為胼胝體。③切開胼胝體:應嚴格沿中線用剝離子切開胼胝體,一般以大腦鐮為標誌,在左右胼周動脈之間切開,不會發生中線的偏移。Hutter 等臨床評價該入路,發現少數患者術後可出現胼胝體失聯合症候群, 但多在半年內恢復正常。胼胝體縱行切開不超過2.5 cm,不會出現緘默症和永久的失聯合症候群。神經內鏡下可縮短切開長度，甚至可改為順胼胝體纖維方向的橫切口，是否可減少術後併發症，有待臨床驗證。④分離透明隔:切開胼胝體後,下方即為透明隔，多有間腔。透明隔開窗至側腦室,就可以見到側腦室內脈絡叢、丘紋靜脈、隔靜脈等解剖標誌,按以上標誌找到Monro 孔和穹隆,向Monro 孔方向,用剝離子按中線縱行分離透明隔,很容易到達穹隆間。⑤切開穹隆間：用剝離子在穹隆柱間(即兩Monro孔之間)向後縱行切開穹隆間2 cm[13],以免損傷穹隆,穹隆間無交叉纖維,切開後不會造成記憶障礙。穹隆間切開向前超過穹隆柱或前連合,會造成額葉和顳葉信息傳遞中斷;向後達到穹隆連合,可導致永久性記憶障礙。切開穹隆間向下便進入三腦室。
三腦室周圍結構複雜且重要，熟悉其內鏡解剖是避免誤傷的保證。如何在內鏡下確定方向至關重要。內鏡直視下辨認「路標」是重要的方法，也是內鏡直視下手術的優勢。三腦室內重要的「路標」有:脈絡膜、室間孔、乳頭體、中間塊、前後連合、導水管開口等。腦室系統周圍都為重要的神經核團和血管等結構，手術操作如損害這些結構可能會引起相應的臨床症狀甚至危及生命。使用神經內鏡可減少出血和避免損傷重要結構。神經內鏡在腦室內操作有獨到之處，但術野小、鏡下靶點較顯微鏡下略有變形，因此反覆對照普通解剖結構特點與內鏡下的區別，才能減少識別錯誤。神經內鏡下經胼胝體－穹隆間入路切除第三腦室和松果體區的病變，可提供良好的光源，暴露充分，視野清晰，較大限度的減少了手術對周圍結構的損傷。