內鏡經鼻入路治療中央顱底病變的解剖和臨床進展
2017-03-03 來源：中國微侵襲神經外科雜誌
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作者：李志超，張劍寧，海軍總醫院全軍微創神經外科研究所
中央顱底是指位於前顱底前界至枕骨大孔前緣之間的顱底區域，是神經外科治療的難點和重點。近年，內鏡經鼻入路以術式簡潔、無需腦牽拉、創傷小等特點，越來越多用於中央顱底的手術治療。本文就內鏡顱底區域的解剖學研究，內鏡顱底入路的治療現狀和顱底重建加以綜述。
1.顱底的內鏡解剖
中央顱底分為前中後三部分：前顱底包括額竇至篩後動脈，中顱底主要指蝶竇腔部分，後顱底包括鞍背至顱椎聯合的區域。
1.1前顱底
前顱底對應著鼻腔頂部，呈矩形，前界由兩額隱窩構成，後方以蝶骨平臺為界，兩側以眶壁內面（紙樣板）為界。每一部分均由內側篩板和外側篩迷路構成，供血動脈主要包括供應篩板硬膜的篩前動脈、篩後動脈，以及供應鼻腔的蝶顎動脈的鼻腔支。
1.2中顱底
中顱底對應著蝶竇側壁和後壁上一組可識別的突起和壓跡。鞍底位於中顱底的中央，蝶篩平臺位於鞍底上方，下方是斜坡凹陷；鞍底外側可見到頸內動脈骨性凸起和視神經。二者之間是頸內動脈-視神經內側隱窩，這是進入鞍上入路的標誌。切開鞍底和鞍結節硬膜，可顯露視交叉上區域的結構：視交叉前緣，視交叉池內的視神經內側部，以及A1、A2段和終板池內的前交通動脈。視交叉下首先見到垂體柄，以及由垂體上動脈及其分支供血的視交叉下表面。
1.3後顱底
後顱底對應著斜坡。根據蝶竇下壁的位置，分為上下兩部分，即蝶竇部和鼻咽部。在斜坡蝶竇部外側可看見頸內動脈結節，切除斜坡上部骨質後，可顯露骨膜-硬膜層；打開頸內動脈結節，即可識別與腦膜背支動脈一起走行在斜坡旁頸內動脈內側的展神經，展神經是這個入路的外側界限。沿蝶竇下壁向下延伸是鼻咽部斜坡。切除斜坡下1/3，可顯露兩側破裂孔（外側界限）。
切除枕髁前1/3（無需進入枕髁前中1/3結合處的舌下神經管），可繼續擴大顯露。切除鼻咽部黏膜和寰枕筋膜，可顯露頭長肌、半棘肌和寰樞椎。切除寰椎前弓，顯露樞椎齒狀突。
2.內鏡經鼻對顱底病變的治療
2.1內鏡經鼻入路的概念
內鏡經鼻手術是指將內鏡作為術野惟一視覺設備的微創手術，通過鼻腔這一自然腔道進入病變部位。內鏡經鼻手術依賴著科學發展和技術進步，除需要特殊的手術器械與長柄磨鑽外，也融入神經導航，同時聯合都卜勒微探頭確定硬膜下結構是否為大血管，為精確切除病變，減少誤傷神經、血管等奠定基礎。現代技術進步，已明顯改善以往內鏡景深不足的缺點，三維可視化內鏡的出現和應用，糾正內鏡下圖像的魚眼效應，為顱底病變的手術治療帶來飛躍式進步。
2.2經蝶經篩板入路擴大
經蝶入路通過顯露空間的增大，可方便雙手操作。將帶有衝洗裝置的內鏡和吸引器置入右側鼻孔，操作器械放置在左側鼻孔。外側延伸至翼內板，後方電凝鼻中隔後動脈，橫斷鼻中隔至對側黏膜，向後方切除約1 cm鼻中隔，擴大蝶竇前方顯露，可全景式顯露鞍底。經篩板入路前方顯露至雞冠水平，必要時打開額竇後壁，向兩側完全打開蝶篩部骨質。根據病變部位不同，切除封閉在兩眶之間的前顱底，通常可創造一個前方至額竇，後方至蝶鞍，兩側至眶內側板的手術通道。經鼻入路直接接觸腫瘤基底，先處理腫瘤周邊神經血管，待腫瘤體積縮小後，再處理周邊結構。
目前，內鏡經篩板技術已成為腦脊液漏修補與蝶篩區病變的常用術式，也可用於處理腦膜腦膨出和前顱底良性腫瘤。
2.3經鞍結節和經蝶骨平臺入路
擴大經蝶之後，自鞍結節磨除蝶鞍上方骨質，然後向兩側擴大，直至雙側頸內動脈-視神經內側隱窩。在切除骨質過程中，可能造成海綿間上竇出血。填塞明膠海綿後，可考慮雙極電凝閉塞靜脈竇。鞍結節區域的腦膜瘤往往伴有骨質侵犯，與經顱手術方式相比，其優勢在於：切除骨質便於腫瘤達到SimpsonⅠ級切除，同時也阻斷腫瘤供血，為後期切除腫瘤，提供清晰視野。其次是視神經管減壓方便，尤其是對侵犯視神經管的腫瘤，有利於視力保留，術中無需牽拉腦組織，尤其對伴腦水腫的病例，可減少進一步損傷腦組織。通過這個入路，不僅可切除鞍結節與蝶骨平臺的腦膜瘤，還可輕鬆進入鞍上切除顱咽管瘤和巨大垂體瘤等。
2.4經海綿竇入路
頸內動脈是經海綿竇入路重要的解剖學標誌，根據病變部位，又分為經海綿竇內側入路，經海綿竇外側和蝶竇隱窩入路：
2.4.1經海綿竇內側入路：此入路適用起自鞍區的病變，通過海綿竇內側壁突向海綿竇，而未伸入海綿竇外側部。這個入路主要適用於垂體腺瘤。腫瘤被鞍旁C型頸內動脈撐大，沿著這個通道很容易吸除和刮除腫瘤。一旦出現靜脈性出血，往往證實腫瘤已全切。
2.4.2經海綿竇外側入路和蝶竇隱窩入路：此入路適用累及整個海綿竇和鞍區的腫瘤，如垂體瘤以及來自周圍區域的的病變（中顱窩、斜坡、翼顎窩脊索瘤和軟骨肉瘤）。在鼻中隔和紙樣板之間，分離出蝶顎動脈，必要時可閉塞該動脈。切除篩泡、前、後篩房，顯微磨鑽切除翼內板，從而進入蝶竇外側隱窩和海綿竇外側部，形成一個手術通道切除鞍旁病變。使用神經導航和都卜勒微探頭識別頸內動脈確切位置。腫瘤切除遵循先海綿竇外、後海綿竇內的順序進行。
2.5經斜坡、顱椎聯合和枕骨大孔前方入路
與進入鞍區相比，進入斜坡的通道更直接。切除蝶竇下壁的同時，識別此入路的解剖學標誌———翼管神經。根據手術需要，磨除斜坡骨質。在斜坡蝶竇部水平外側顯露，至雙側頸內動脈海綿竇段的骨性隆起。如果病變再往下延伸，可能就需繼續向下切除骨質，一直可至C2椎體。張亞卓等認為內鏡治療此區域腫瘤光源充足，術中投照視野相對寬廣，顱底腫瘤顯露良好，能發現顯微手術視野「死角」處的腫瘤，磨鑽在內鏡視野範圍內操作，有利於全切除腫瘤。應用神經內鏡切除能夠增加腫瘤顯露，減小非直視下盲目切除腫瘤的範圍。
3.顱底重建
不透水封堵的顱底重建是內鏡經鼻顱底手術成功的保證。造成術後腦脊液漏的因素包括：①顱底缺損範圍較大。②顱底缺損形態不規則。③缺乏蛛網膜層阻斷。早期以肌肉漿、肌筋膜、脂肪和硬腦膜修補片作為修補材料的多層重建技術，效果均不滿意。Hadad等將帶血管蒂黏膜骨膜瓣應用於顱底重建，是內鏡經鼻顱底手術的裡程碑，將擴大內鏡經鼻入路的腦脊液漏發生率從20%以上降至5%以下，達到傳統經顱手術的水平。根據缺損大小和部位，可適當調整骨膜瓣大小，最大可覆蓋前額隱窩，下至C2~C3，兩側至紙樣板範圍，完全滿足內鏡經鼻顱底重建的需要。
到目前為止，顱底重建基本按照Kelly法的3級原則實施：①硬膜下蛛網膜封閉。②顱底缺陷的骨-硬膜不漏水封閉。③蝶竇填塞。其中最可靠的重建還是帶血管蒂的黏膜瓣，因其本身富有彈性，封堵無死腔，能夠快速封閉漏口。目前除應用帶血管蒂黏膜骨膜瓣外，還可應用中鼻甲黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣等。顱底重建核心在於三個不同層次的重建：即硬膜下重建（內層），硬膜內-外重建（中間層）和硬膜外重建（外層）。
根據這個方法，最有效的步驟就是薄層纖維蛋白膠，把這層膠填充在硬膜下，作為阻隔腦脊液的第一道隔離，同時還可很好封閉術區死腔；接下來應用易於塑形固態或半固態的支撐物封閉骨-硬膜層，如一些合成共聚物。一旦不漏水層完成後，多層硬膜材料就可覆蓋，以支撐重建物；同時取黏膜瓣（取自中鼻甲或鼻中隔）覆蓋於蝶竇後壁；外周脂肪和纖維蛋白膠填充蝶竇腔，既可減小「死腔」，又可支撐修補材料。
4.結論
內鏡經鼻入路，為外科醫生帶來自下向上觀察蝶骨平臺、斜坡、頸內動脈和視神經等結構的視角。起自或向這些區域延伸的病變，如顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤、累及海綿竇的巨大垂體腺瘤和上斜坡脊索瘤，均可選用內鏡經鼻處理。隨著內鏡相關技術不斷發展，內鏡經鼻在顱底外科應用將越來越廣泛。
來源：中國微侵襲神經外科雜誌2016年5月第21卷第5期
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