作者：王任直，包新傑，北京協和醫院神經外科
隨著科學技術的飛速發展和醫學知識的不斷普及，垂體腺瘤檢出率逐年升高。然而，由於垂體腺瘤生物學行為在腫瘤的生長速度、侵襲性等方面存在較大差異，同時患者預後受到手術方案、術者經驗和技術水平等因素的影響，如何正確併合理選擇垂體腺瘤外科手術的適應證範圍，使患者最大程度獲益，是當前顱底外科亟待解決的問題。
此外，按照國家衛生部（現國家衛生健康委員會）《三甲醫院評審標準》，垂體腺瘤外科手術技術是三甲醫院神經外科必須獨立完成的考核指標之因此，學習和掌握垂體腺瘤的手術方式和操作技巧，提高手術療效，亦是眾多醫院神經外科醫師不可或缺的必修課程。在所有垂體腺瘤中，除催乳素腺瘤首選藥物治療外，其他類型均以外科手術切除為主，根據手術入路可分為經鼻蝶入路和經顱入路手術。
（1）經鼻蝶入路：經鼻蝶入路是目前臨床應用最為廣泛的手術方式，約有95%的垂體腺瘤採用該入路切除。與傳統經顱入路相比，經鼻蝶入路不僅能夠全切除腫瘤，同時還具有降低手術對腦組織、神經血管的牽拉和損傷，縮短手術時間，不影響外貌且患者易於接受，併發症少，病死率低等優點。對於向鞍外呈侵襲性生長的腫瘤，以擴大經鼻蝶入路效果最佳。而內鏡下經鼻蝶入路具有視野寬闊、清晰、併發症少、患者恢復迅速等優點，近年來廣泛應用於臨床。
（2）經顱入路：主要包括經額下入路和經翼點入路。該入路術中對腫瘤及其周圍神經血管結構的顯露十分清晰，但與經鼻蝶入路相比，其併發症發生率較高，患者多難以接受。不過對於質地硬韌、血運豐富、呈「啞鈴」狀生長，以及向鞍外擴展明顯的巨大型垂體腺瘤，經顱入路仍是目前首選的垂體腺瘤切除方式。
垂體腺瘤的外科治療旨在：（1）最大程度切除腫瘤，解除腫瘤對視神經等周圍解剖結構的壓迫。（2）使分泌亢進的垂體激素水平降至正常值範圍。（3）術中儘可能識別並保留正常垂體組織，保護垂體功能。（4）難以全切除的腫瘤，在最大程度切除腫瘤的基礎上，務求殘留腫瘤組織遠離正常垂體組織和視神經，為術後放射治療創造條件，從而達到提高手術療效、減少不良反應之目的。
鑑於以上要求，針對首次和再次垂體腺瘤的手術治療應遵循以下原則，即首次手術，由於絕大部分垂體腺瘤呈良性生物學行為，首次手術能否全切除腫瘤直接影響患者預後，因此以下因素與手術療效和患者預後密切相關：（1）具備開展經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術的醫療條件和手術器械，包括手術顯微鏡和（或）神經內鏡，術中定位系統如「c」型臂ｘ線、神經導骯系統、動力系統、都卜勒超聲和神經電生理學監測系統等。（2）手術團隊中外科醫師的臨床經驗、技術水平和圍手術期管理能力。（3）組建垂體疾病多學科診療模式（MDT），疑難、複雜病例需經合作團隊共同討論，制定個體化治療方案後方可實施手術。再次手術，對於存在既往手術致鞍區解剖結構紊亂、原手術入路和術區瘢痕形成、重要神經血管與腫瘤粘連、腫瘤與正常垂體組織難以分辨等情況的患者，再次手術難度較大，尤其是經鼻蝶入路手術，頸內動脈損傷的風險明顯增加。
因此，首先應明確再次手術適應證，然後綜合評估患者一般情況，做好術前準備，全面評價影響再次手術療效的因素：
（1）若首次手術術者為臨床經驗豐富的外科醫師，即使少量腫瘤殘留，患者預後多較好，但若腫瘤復發，再次手術難度則明顯增加，若非有足夠的證據證實患者可以從再次手術中獲益，否則不建議再次手術。故了解患者既往手術背景資料至關重要，包括手術醫院垂體腺瘤切除術開展情況，以及術者經驗和技術水平。
（2）詳細了解患者既往手術前後病情變化，包括症狀與體徵、影像學和垂體激素分泌水平，評價治療效果，以分析腫瘤復發原因。
（3）充分了解患者既往手術情況，以判斷再次手術難度，做好術前準備，包括手術順利與否、有無動脈或靜脈竇出血影響手術進程、是否發生腦脊液鼻漏及其修補方法和材料等。
（4）患者既往手術後恢復情況，包括神經血管和垂體－下丘腦軸分泌功能。
（5）術後病理診斷，尤其是術後Ki-67抗原標記指數和垂體腺瘤分型（2017年世界衛生組織）提示仍可能復發患者，需制定詳細的再次手術後輔助治療方案。
（6）再次手術前，需向患者及其家屬強調復發腫瘤再次手術的必要性和風險，尤其是有多次手術史和放射治療史且腫瘤呈侵襲性生長的患者。
（7）術者需對本院手術條件和自身經驗進行客觀評價，確定再次手術所必需的手術顯微鏡、神經內鏡、神經導航系統、動力系統、都卜勒超聲和神經電生理學監測系統等設備是否完善，所領導的醫療團隊是否具備處理圍手術期併發症的能力，並能夠應對各種突發事件。
（8）術前須經多學科診療模式充分討論手術方案的可行性，制定最佳治療方案。
制定詳細周密的手術計劃是再次手術成功的關鍵，應根據既往手術情況、影像學特徵和術者經驗等綜合因素選擇手術入路。目前經鼻蝶入路仍是復發性垂體腺瘤的首選手術方式，經顱入路則適用於廣泛累及前顱底、鞍旁和第三腦室等的巨大型垂體腺瘤。侵襲性垂體腺瘤通常向鞍外、鞍旁生長，傳統經鼻蝶入路顯微外科手術的視野顯露局限，隨著經鼻內鏡顱底外科的發展，手術技巧和內鏡器械不斷完善，使廣泛累及顱底、海綿竇和（或）向鞍上生長的垂體腺瘤的手術顯露和腫瘤全切除率明顯提高。
當術中難以準確定位解剖位置時，可採用「C」型臂X線、神經導航系統等輔助技術；都卜勒超聲可以準確識別和判斷頸內動脈的位置和走行；有經驗的術者可以熟練運用經鼻蝶入路和經顱入路，必要時採取經鼻蝶和經顱聯合入路，或分期切除腫瘤。術中應注意：
（1）解剖結構定位，準確定位後鼻孔、中鼻甲、蝶竇開口、鞍底、鞍結節和斜坡隱窩等重要解剖結構，內鏡顱底手術還應確定頸內動脈隆起、視神經－頸內動脈隱窩和視神經管等解剖結構的具體位置。
（2）組織定位，無論是顯微外科手術還是內鏡手術，均應準確分辨腺垂體、神經垂體、腫瘤、假包膜、鞍膈、鞍膈孔、海綿竇內側壁（包括海綿竇內的頸內動脈和腦神經）。
（3）術中一旦發生頸內動脈主幹或分支出血，須即刻終止手術並壓迫止血。壓迫止血切忌緻密填塞，防止局部壓力過大致頸內動脈閉塞，造成不良後果；局部止血後即行數字減影血管造影術（DSA），了解血管損傷程度、血流變化和側支循環代償情況，然後選擇具有針對性的治療方法，如球嚢擴張術、支架植入術等；術後CT檢查若提示頸內動脈閉塞，應及時評估並行血管搭橋術如顳淺動脈－大腦中動脈搭橋術，腦水腫明顯者儘早行去骨瓣減壓術。
（4）擴大經鼻蝶入路處理鞍上病變時，成功修補腦脊液鼻漏漏口是手術成功的關鍵。修補技術包括垂體移位、硬腦膜移位、硬腦膜縫合、自體脂肪組織＋闊筋膜＋帶蒂鼻中隔黏膜瓣＋碘仿紗條填塞等，根據顱底缺損部位、修補材料、支撐技術的不同而選擇不同修補方式，重建鞍底。我們的經驗是，採用自體脂肪組織＋闊筋膜＋帶蒂鼻中隔黏膜瓣等多層材料修補漏口並重建鞍底可以在擴大經鼻蝶入路處理鞍上病變時顯著提高腦脊液鼻漏修補術的成功率，但應注意選擇足夠大小的自體闊筋膜和（或）帶蒂鼻中隔黏膜瓣、碘仿紗條緻密填塞。
垂體腺瘤的發病機制目前尚不十分明確，腫瘤生物學行為差異明顯，症狀可累及全身各系統。但是，大多數垂體腺瘤生長到一定程度後不再繼續生長，且對人體無明顯影響；約有40%的腫瘤呈侵襲性生長，僅1%的腫瘤經手術或伽馬刀治療後轉變為難治性垂體腺瘤。因此，採用多學科診療模式制定個體化手術方案、由富有臨床經驗的外科團隊實施手術，術後仍採用多學科診療模式追蹤治療和隨診，此為垂體疾病今後的發展方向。
來源：王任直,包新傑.經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中應注意的問題[J].中國現代神經疾病雜誌,2019(04):223-225.
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