蛛網膜結構的研究進展
2017-06-26 來源：中國微侵襲神經外科雜誌
作者：門曉旭，張新定，顏抒陽，蘭州大學第二醫院神經外科
本文從蛛網膜的概念出發，回顧總結有關蛛網膜的解剖結構研究過程，以及研究蛛網膜結構對於臨床手術的意義，並從以下幾個方面對蛛網膜結構的研究進展進行綜述。
1.蛛網膜解剖學研究和影像學研究概述
1822年學者首次以現代神經外科的理念研究蛛網膜下腔池和基底池。後有學者創立通過蛛網膜下腔池對蛛網膜結構進行研究的方法並沿用至今。Liliequist用解剖學方法和放射學方法對蛛網膜進行研究，並以其名字命名一層附著於動眼神經、後交通動脈及漏鬥後部，向後延伸至基底動脈，並附著於視交叉外側部的蛛網膜。Lewtas和Jefferson於1966年首次描述頸動脈池的結構。
Yasargil等於1976年首次闡述並強調蛛網膜下腔池對手術的重要性，並提出通過蛛網膜下腔池進行顱腦手術的理念。Kurucz等通過內鏡觀察研究蛛網膜結構，並對幕上、幕下蛛網膜與腦池提出新觀點，對指導內鏡手術具有重要意義。隨著影像學的發展，研究蛛網膜和蛛網膜下腔池的手段越來越多。Arutiunov等通過掃描電鏡觀察到蛛網膜小梁的形態結構，並對腦池內蛛網膜及其纖維的超微結構以及蛛網膜小梁與腦血管痙攣的關係進行相關研究。Buxton等描述在MRIT2加權像下研究蛛網膜結構的影像學特徵，Fushimi等報導Liliequist膜在MRI三維穩態幹擾序列（three-dimensional constructive interference in steady state，3D-CISS）下的影像學特徵。
近年來隨著高場強MRI的發展，通過T2加權CISS序列可進一步清晰顯示蛛網膜池內的結構，然而MRI3D-CISS雖能夠清晰顯示蛛網膜下腔及腦池的解剖結構，卻不能提供腦脊液流動性的信息，利用造影劑釓噴酸葡胺對蛛網膜結構進行MRI造影可以彌補這一不足。因此，通過影像學技術可以對蛛網膜結構進行無創性研究，未來甚至可能在活體上直接呈現病變與蛛網膜及蛛網膜下腔池的邊界關係，這對提高手術精確度，減少顱腦損傷具有重要價值。
2.蛛網膜的命名
目前蛛網膜的命名方式較多，除Liliequist膜之外，蛛網膜基本是以其位置作為基礎命名。但不同的研究方法、研究途徑、研究重點，對同一位置的蛛網膜常有不同的名稱。傳統神經外科學中，顱內蛛網膜可分為內蛛網膜、外蛛網膜、幕上蛛網膜、幕下蛛網膜、平面蛛網膜、凸面蛛網膜、蛛網膜小梁等。本文重點介紹內蛛網膜、外蛛網膜和Liliequist膜。
2.1內蛛網膜
Vinas和Panigrahi將16組顱內蛛網膜小梁定義為內蛛網膜。Lu和Zhu進一步研究發現，共有18組蛛網膜小梁將蛛網膜下腔劃分為不同的蛛網膜池。Kurucz等研究並描述24種不同的內蛛網膜。去除重複的描述，作者經統計發現目前存在27種內蛛網膜，分別為：嗅膜、內側終板膜、外側終板膜、內側頸膜、外側頸膜、後交通膜、脈絡膜前膜、近端側裂膜、內裂膜、Liliequist膜、動眼神經膜、基底動脈分叉膜、後路孔膜、腳間膜、大腦後膜、小腦膜、腦橋前膜、三叉神經膜、內側腦橋延髓膜、橫向腦橋延髓膜、中間髓膜、菱形膜、小腦後下動脈膜、天幕的自由邊緣、內側腦橋中腦膜、橫向腦橋中腦膜、小腦中央前膜。
2.2外蛛網膜
外蛛網膜包繞穿出蛛網膜下腔的腦神經，同時其向下延伸並參與形成腦神經的蛛網膜鞘。12對腦神經均具有各自獨立的蛛網膜鞘。大多數腦神經的蛛網膜鞘由外蛛網膜形成，如第Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經的蛛網膜鞘。動眼神經、滑車神經和三叉神經的蛛網膜鞘則是由內蛛網膜與外蛛網膜共同構成的。動眼神經蛛網膜鞘包繞動眼神經，穿越動眼神經池並延續至海綿竇頂端的正下方或前床突尖的下緣。三叉神經蛛網膜鞘起源於橋小腦角池的前方，沿三叉神經根、Meckel腔延續至半月神經節。滑車神經蛛網膜鞘則由蛛網膜下腔池的蛛網膜包裹滑車神經形成。
2.3Liliequist膜
Liliequist膜是顱內最發達的蛛網膜，分隔腦池並維繫顱底諸多結構，其與血管、神經、下丘腦關係密切，也是腦脊液循環發生梗阻的常見部位，準確判斷病變與Liliequist膜之間的解剖關係有助於手術入路的選擇。1956年Liliequist在氣腦造影時發現空氣總是先充滿腳間池，然後逐漸瀰漫至視交叉池，證實Liliequist膜是分隔腳間池和視交叉池的解剖學界面。1976年Yasargil等報導該膜對顱底手術的重要性。根據Liliequist的描述，Liliequist膜是源於鞍背並延伸至乳頭體尖端的一層葉狀結構的膜。後來Matsuno等指出Liliequist膜是由兩葉蛛網膜一直從鞍背延續附著連接間腦的腦膜，最後延伸至中腦。Lu和Zhu通過實驗證實Liliequist膜由3種不同的蛛網膜結構組成。Liliequist膜的附著點常發生變異，目前對其描述存在分歧。Liliequist認為Liliequist膜的腦間葉上緣附著於乳頭體前緣或乳頭體與灰結節之間，腦間葉下緣則由內蛛網膜或蛛網膜小梁包繞橋前池的蛛網膜形成。
Brasil和Schneider認為其上緣附著於乳頭體前方的下丘腦及視束底面的軟腦膜。Matsuno等報導其上緣僅附於乳頭體後緣，下緣則由顱底的外蛛網膜和一部分腦橋小腦裂池的外蛛網膜形成，腦間葉下緣沿著中腦和腦橋交界處分隔腳間池和腦橋前池。後來Inoue等研究發現腦間葉上緣附著於乳頭體後緣者佔47%，附著於乳頭體頂部者佔33%，附著於乳頭體前緣者佔20%。Liliequist膜與動眼神經和後交通動脈的關係密切，位置變異較大。研究發現：後交通動脈和動眼神經穿過Liliequist膜的腦間葉，但也有人認為動眼神經和後交通動脈並未穿過Liliequist膜的腦間葉。
3.研究蛛網膜結構對臨床手術的意義
隨著微創神經外科學的發展，蛛網膜的手術應用價值更加明顯。蛛網膜下腔池不僅是顱內手術的重要路徑，還限制多種顱內病變的發展，術前準確了解蛛網膜和蛛網膜下腔池的結構特點，對手術計劃的選擇十分重要。研究前庭神經鞘瘤和蛛網膜之間的結構關係就是一個典型示例，兩者關係到判斷前庭神經鞘瘤是否是蛛網膜下腔的腫瘤，而直接影響手術設計。Yasargil提出前庭神經鞘瘤來源於內耳道口處的前庭神經髓鞘細胞，向外生長並沿第Ⅶ、Ⅷ對腦神經向橋小腦角池方向擴展；根據這一理論，隨著前庭神經鞘瘤的生長，腫瘤會推擠橋小腦角池蛛網膜壁的內側面，並依次推擠與腫瘤鄰近的神經、血管組織，如果腫瘤生長到達另一蛛網膜池的邊界，甚至可能使蛛網膜連續重疊3層以上。
Yasargil強調無創解剖蛛網膜池是手術成功的關鍵，這一概念目前已被廣泛接受，並很大程度上提高前庭神經鞘瘤的手術療效。Lescanne等提出：整個耳蝸神經包括前庭神經節在內結構複雜，而前庭神經鞘瘤在蛛網膜下腔內生長。研究報導前庭神經鞘瘤與橋小腦角的蛛網膜和軟腦膜生長在一起。前庭神經鞘瘤附著在橋小腦角的蛛網膜處，因蛛網膜結構的密合性而使其向腦幹方向壓迫生長，導致蛛網膜形成重疊結構。這些研究結果指出腫瘤周圍蛛網膜的存在具有重要意義，術中避免破壞這些蛛網膜，同時減少過度的牽拉，可有效預防相鄰重要結構的神經血管損傷。術前明確病變與蛛網膜結構的解剖關係，將決定手術入路的選擇。
Rhoton提出對於Willes環動脈瘤，若位於Liliequist膜之前，宜採用翼點入路；位於Liliequist膜之後，可選用顳下入路或翼點入路；對於視交叉與鞍底之間的腫瘤，若位於Liliequist膜前方，宜採用經蝶竇入路或額下入路。在神經內鏡手術中行第三腦室造瘻術治療非交通性腦積水時，研究蛛網膜結構具有重要作用。Buxton等提出Liliequist膜的腦間葉結構可能部分或完全阻礙鞍上池腦脊液的流動，如果手術時未對其打孔，將導致第三腦室造瘻術的失敗。因此，許多神經外科醫師在神經內鏡手術中嘗試將Liliequist膜穿孔，並因此成功地治癒眾多腦積水病人。
Liliequist膜的腦間葉邊緣與周圍蛛網膜下腔只存在幾個狹窄的孔隙，腦間葉將顱底蛛網膜下腔分為幕上和幕下兩部分，當蛛網膜下腔出血或出現炎症時，這些狹窄的孔隙極易發生阻塞，從而造成腦脊液循環障礙。此外，動脈瘤手術中充分切開Liliequist膜的腦間葉結構，探查並徹底清除基底池的血腫，可以減少腦積水等併發症的發生。如今神經外科手術已經進入微創時代，但縱覽國內外學術報導，關於蛛網膜的研究報導較少。現
有的報導中有關蛛網膜的解剖細節、結構、功能等還存在分歧。隨著現代影像學技術的發展，磁共振技術已初步顯示出其潛力，有望在術前通過影像學檢查方法顯示不同的蛛網膜結構，研究其與腫瘤、神經、血管之間的關係，揭示蛛網膜的變形變異，將對疾病的診斷、手術入路的設計提供幫助。深入研究蛛網膜結構，術中有序解剖蛛網膜，利用顱內天然存在的解剖間隙形成微創手術操作通道，有助於術中保護神經和血管，避免損傷。
來源：中國微侵襲神經外科雜誌2016年10月第21卷第10期
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