作者：贛南醫學院（黃騰月）；贛南醫學院第一附屬醫院神經外科（楊少春、羅穆雲）
血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是指大部分位於頸內動脈床突上段未分叉部位的前壁或者上壁，體積微小、基底較寬的動脈瘤，且其瘤壁比較脆弱無明顯的瘤頸，在術中極易引起破裂出血，通過影像學觀察其瘤體呈半球狀或水泡狀凸起，故簡稱BBA。BAA較其他ICA腫瘤少見，佔顱內動脈瘤的比例＜1%，佔頸內動脈動脈瘤比例＜6.5%。有研究表明BBA好發於女性患者，且可能與動脈粥樣硬化血管病變和血流動力學改變以及高血壓病史有關。BBA的瘤壁僅由纖維蛋白組織層或僅由一層外膜覆蓋，且因其瘤壁薄、易破裂的特點，極易發生急性瀰漫性蛛網膜下腔出血（SAH），從而導致預後不良。另外，術後出血率及病死率較高。因此，這些問題對該疾病的治療及預防有著較大的挑戰性。
1. 病因學特點
目前BBA機制形成尚不清楚，其危險因素包括動脈粥樣硬化、血液動力學變化、高血壓及大腦動脈夾層對該病的發生有著重要的影響。Konczalla等研究指出BBA的動脈內膜彈力層變性，動脈粥樣斑塊發生潰瘍，易發生血管壁的破裂。另有學者提出由於BBA發生部位常位於ICA床突上段前壁或者內側壁的ICA上，此處血液動力學壓力相對較高，血管壁在較大的壓力下容易發生破裂。
有文獻研究BBA患者在造影時發現有頸內動脈夾層的表現，如對比劑在頸內動脈顯影有延遲和缺損呈雙腔徵表現。熊葉等研究報導稱血流動力學因素可能是誘發BBA的原因，因其特殊的部位常受到血流的衝擊，若改變動脈瘤內血流的作用力方向會有治療作用。
2. 病理學特點
動脈瘤依據組織學定義被分為BBA和囊狀動脈瘤，BBA的管壁是僅由菲薄的纖維蛋白外膜和血凝塊組成，缺乏有彈性纖維組織的內膜和中膜，故又稱為假性動脈瘤。Peschillo等研究指出，BBA僅由一層纖維蛋白外膜和血腫組成。在影像學上BAA有囊狀動脈瘤的形態學特點，常自發性破裂出血使動脈瘤迅速增大呈囊狀，因此兩者在影像學辨別有一定難度。
3. 形態學特點
BBA在形態學方面主要有以下特徵：（1）大部分位於頸內動脈床突上段的非分叉部位，直徑一般≤10mm，基底部廣泛，典型的水皰樣瘤或囊狀BBA，類似真性的囊狀動脈瘤。（2）早期為小的半球狀凸起，後期可進展為球狀、漿果樣外觀。根據影像學和術中觀察分為4型：I型BBA表現為頸內動脈管壁上有一球狀突起，僅僅依靠影像學檢查易漏診；Ⅱ型BBA類似囊狀動脈瘤，動脈瘤直徑不超過頸內動脈；Ⅲ型BBA縱向累及頸內動脈，動脈瘤直徑超過頸內動脈，與額葉有黏連；Ⅳ型BBA累及頸內動脈大部分。
4. 臨床表現
首先，BBA因管壁脆弱性的特點，常常自發急性蛛網膜下腔出血，入院患者大都出現劇烈的頭痛和噁心嘔吐以及突然地意識喪失與肢體活動障礙等症狀與體徵。其次，BBA大多在後交通動脈和脈絡膜前動脈的對側壁，動眼神經在軀體運動神經纖維起自中腦動眼神經核，在大腦後動脈與小腦上動脈之間穿過，當BBA破裂時，部分患者有動眼神經麻痺如眼瞼下垂、眼球活動受限等表現，要考慮是否有動脈瘤的破裂。Meckel等報導其收治的13例BBA患者中，9例有動眼神經麻痺的表現。馬綜綜等研究報導15例BBA患者中2例出現了上述表現。
5. 診斷
該病診斷尚有一定困難，因其特殊部位和形態學的特點，在初次行計算機斷層掃描血管造影（CTA）、數字減影血管造影（DSA）診斷時難以檢測出。但BBA破裂時引起的蛛網膜下腔出血在行影像學檢查時，常可見出血部位常位於頸內動脈鞍上池。目前主要通過以下方式來大致判斷是否為BBA：（1）根據BBA的解剖學位置，其常位於頸內動脈床突上段前壁或側壁非分叉部位。（2）根據BBA的大小，其直徑一般小於10mm。（3）及時行腦血管重複造影，如顯示BBA短期快速的擴大呈囊狀動脈瘤形態（時間不超過2周）。（4）結合DSA影像學檢查。對MRA和CTA檢查為陰性的蛛網膜下腔出血者進行數字減影血管造影計數（digital subtraction anglography，DSA），尤其是3D-DSA的檢查非常必要，同時在造影時為避免漏診應多角度旋轉造影，其能從不同的角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關係。（5）組織病理學檢查。（6）動脈瘤發生了蛛網膜下腔出血。同時滿足（1）～（5），滿足或不滿足（6）即可診斷。排除標準：ICA床突上段下壁及眼部脈瘤和分叉部位動脈瘤、真性動脈瘤。
6. 治療
BBA的特殊解剖學部位、形態學及病理學特點，決定了其診斷及其治療的困難性和挑戰性。目前關於BAA的治療有很多方法，從最初的直接開顱夾閉手術發展至目前的血管內介入術，術中術後再出血及復發率較前明顯減少。但是由於動脈瘤的複雜性，需要根據患者年齡、Hunt-Hess分級、出血量、CTA、DSA、動脈瘤的特點等選擇手術方式，常用的手術方式是開顱手術和血管內治療。
開顱手術治療包括單純的夾閉術、動脈瘤夾閉聯合動脈瘤包裹術、外科孤立術，血管內孤立術聯合顱內外血管搭橋、動脈瘤包裹術；血管內治療的手術方式有支架術、外科孤立術、彈簧圈栓塞術等。有學者報導雖然治療方法有很多種，但該病治療後仍有較高的復發率和出血率，因此仍有較多的患者需要接受重複手術治療，以下簡單介紹治療BBA的各種手術方式。
6.1 開顱手術治療
6.1.1 單純夾閉術：血泡樣的動脈瘤根據瘤頸的大小來決定能否給予直接夾閉，如果有瘤頸較小且位於頸內動脈床突上段背側時，可以給予單純夾閉不會引起動脈的狹窄，Pahl等也用此種方式治療了4例BAA患者，其中3例無明顯的狹窄且取得了良好的治療效果。腺苷的使用對夾閉動脈瘤有一定作用，紀文軍介紹了顱內動脈瘤手術過程中腺苷的使用，腺苷可誘發心臟驟停，短暫的心臟停搏可以降低術中動脈瘤張力，減少術中動脈瘤破裂，從而有助於成功夾閉動脈瘤且在短時間內引起控制性低血壓，這是一種可行的藥物選擇。然而典型的BAA無明顯的瘤頸，基底部較寬，給予直接的夾閉時常常需要夾閉一些載瘤動脈，在動脈瘤周圍常有較多的血塊，從而增加出血等併發症的風險。其次，直接的夾閉也可導致夾閉部位的狹窄，引起腦梗死。所以在採用此種手術方式時，應根據動脈瘤瘤頸大小採用不同形狀的瘤夾，可以大大降低缺血與出血的風險，同時術中應用螢光造影或微血管都卜勒超聲或腦電圖監測，以評估頸內動脈血流量，確保使大腦中動脈血流量減少不到40%，以提高手術的安全性。
6.1.2ICA動脈瘤夾閉聯合包裹術：在臨床上由於直接實施動脈瘤夾閉風險較大，尤其對於III型和IV型的BAA，因其累及頸內動脈大部分，直接夾閉常引起動脈瘤的基底部破裂，因此術中常用動脈瘤夾閉聯合包裹。動脈瘤包裹主要使用的材料有神經片、肌肉片及筋膜等人工材料，外部用動脈瘤夾夾閉包裹，這種方式在夾閉時也需要根據血管走形選擇直接夾閉，平行於載瘤動脈動脈瘤進行夾閉並及時調整動脈瘤夾，防止載瘤動脈過多的夾閉，引起血管狹窄。
何麟等研究分析了9例BAA患者採用了夾閉聯合包裹術，術中無動脈瘤破裂，術後隨訪6個月，動脈瘤無出血及復發。有學者報導球囊輔助夾閉聯合包裹技術大大降低了術後復發率，陳狀等報導其收治入院的9例BAA患者採用上述手術方式，術後1、3、6月內術後隨訪均無動脈瘤復發，且mRS評分均為0～1分。也有文獻報導上述手術方式中動脈瘤包裹術可能會引起炎性反應形成肉芽組織，並且對動脈瘤的生長不能起抑制作用。
6.1.3 頸內動脈BBA孤立術聯合顱內外血管搭橋術：此種手術方式常用於其他手術治療無效時，是一種比較複雜的手術方式。在行頸內動脈孤立術聯合顱內外血管搭橋術前，應首先行球囊閉塞試驗（blloon occlusion test，BOT）或者Matas實驗來評估腦組織對阻斷的耐受情況，進一步來評估腦部供血部位側支循環代償情況，根據頸外動脈—頸內動脈（EC-IC）搭橋建立的側支循環代償情況評價是否需要行單純的動脈瘤孤立術或聯合顱內外血管搭橋術。若代償好，選擇孤立術，反之選擇聯合手術。
Peschillo等報導採用動脈瘤孤立聯合顱內外血管搭橋術認為可以徹底治療動脈瘤，並獲得了滿意的效果，此種手術方式不受側支循環代償情況的影響。段鴻洲等指出動脈瘤孤立術的同時進行搭橋手術難度較高，常需通過橈動脈等進行頸外動脈（ECA）—大腦中動脈（MCA）的M1或M2段的搭橋，但有較高發生腦梗死的風險，如果這種手術的進一步完善，BBA治療痊癒的可能指日可待。
6.2 血管內治療
6.2.1 彈簧圈直接栓塞及多支架輔助下的動脈瘤栓塞術：由於BAA體積小，瘤頸寬，直接血管內彈簧圈栓塞，會引起較高的血管破裂風險，因動脈瘤腔狹小直接放置彈簧圈在動脈瘤內比較困難且有挑戰性，並可能導致穿孔和出血，只有當BBA演變成囊狀時，才可嘗試直接的彈簧圈栓塞。對於彈簧圈的選材，儘量選用小而軟的，但頸內動脈BAA直接的彈簧圈栓塞其有效性尚存爭議。若先給予支架輔助，可以解決針對BAA形態上的缺陷。其次，支架植入前後及時給予DSA檢查觀察動脈瘤治療情況。圍手術期及手術後，對植入支架的患者給予雙抗抗凝治療。
Song等應用多重支架（3層以上支架）結合彈簧圈栓塞治療了10例BBA患者，其中6例術後無復發，8例BAA患者mRS評分為0～2。陳永安研究了5例BBA的患者使用三重支架結合彈簧圈治療，6個月後複查均無復發。目前應用多支架技術輔助彈簧圈栓塞技術使再出血和復發的風險較前明顯降低，Fang等報導了其使用多支架技術治療了14例患者，經過長期的隨訪，BBA完全閉塞率達78.6%。
6.2.2Willis覆膜支架術或多覆膜支架置入術：Willis覆膜支架術是由球囊和覆膜支架兩部分組成，常用於顱腦血管疾病的治療，覆膜支架植入後使動脈瘤與載瘤動脈隔絕從而閉塞動脈瘤，實現載瘤血管重建，為BBA的治療提供了一種新型的方法。方淳等應用Willis覆膜支架治療了13例BBA患者，1例患者術後出現了輕微的動脈瘤內漏（內漏是指支架和血管壁之間有血流灌注），術中術後無出血及栓塞等併發症，且隨訪6月內行造影檢查，動脈瘤完全閉塞。此種支架即可用於彈簧圈栓塞後復發的患者也可用於複雜動脈瘤的治療。由於這種支架可能有內漏發生，發生的原因可能與動脈瘤瘤頸和瘤體有關，臨床上常使用多個覆膜支架置入來規避這種風險的發生，另外與開顱手術相比，此種手術併發症的發生率明顯降低。由於BAA的位置穿過脈絡前動脈和後交通動脈對側壁，覆膜支架在充分覆蓋瘤頸時會壓迫這些血管，所以在覆膜支架應用時，應密切注意其併發症。
6.2.3 血流導向裝置術：隨著血管內治療材料的快速發展，血流導向裝置已經在臨床上開展應用，在BBA臨床治療中也取得了滿意的效果，Ji等研究報導：PED金屬覆蓋率達30%～35%，在覆蓋動脈瘤頸時能夠使瘤內血流停滯，進而形成血栓從而達到治癒動脈瘤的目的。其次，使用此種支架在治療破裂的BBA時也有著高的完全閉塞率和良好的預後。Linfante等報導其收治的10例BBA患者，其動脈瘤發生了破裂，及時行血流導向裝置術，術後造影顯示9例患者動脈瘤立即閉塞，另外1例患者的動脈瘤接近閉塞，後期隨訪造影顯示完全閉塞。另外，其支架有低孔隙率，血流梯度保持著由高壓向低壓方向流動，即使存在這種血流壓力，但血流流經PED時，血流也減少了50%，但它不適用於側支循環豐富的椎基底動脈。
研究者認為，通過血流導向支架可以降低血流速度，提高動脈瘤內血流黏稠度，改變血流方向，進而使動脈瘤栓塞，因此使用此裝置需行雙重抗血小板治療，對於急性期動脈瘤破裂的治療風險增加，但此種裝置可刺激血管壁，進而促使血管內膜增生，這對修復病變的載瘤動脈有著重要的意義。方亦斌等提出應用血流導向裝置治療BBA可能會成為最理想的解決方案。Cerejo等報導在2011—2016年應用血流導向裝置治療了148例BBA患者，術後造影隨訪中僅9例顯示動脈瘤破裂，其餘均預後良好。
雖然這種手術方式還沒有廣泛使用，但是其術後低的復發率、出血率等優勢是其未來廣泛應用的趨勢。雖然支架輔助彈簧圈栓塞、血流導向裝置、Willis覆膜支架術或多覆膜支架置入術等被報導為目前最常用的手術方式，但是它們在術後也存在出血、缺血等復發的風險，所以在治療中應重視對其術後出血、缺血、梗塞、癲癇的預防，術後給予0.5～5年的臨床隨訪及CTA與DSA隨訪，觀察術後有無復發，同時給予藥物防治血管痙攣缺血等併發症。術後常用格拉斯哥（GOS）和改良的Rankin量表（mRS）用於評估神經功能恢復情況。
其次，控制血壓、體質量並積極防治動脈粥樣硬化性疾病。另外，對蛛網膜下腔出血的患者積極行術前影像學檢查，對排除頸內動脈血泡樣動脈瘤是至關重要的。此外，有文獻報導BAA患者好發於女性，所以對於發生過蛛網膜下腔出血的女性患者應及時行影像學檢查，高度警惕是否為BAA，並及時給予處理。
綜上所述，由於血泡樣動脈瘤的解剖學和病理學的特殊性以及診斷與治療的困難性，在診療過程中掌握BAA的診治特點，選擇合適的手術方式，同時注重術後的預防，對改善患者的預後有著至關重要的意義。隨著醫療水平的進步與發展，對BBA的診斷和治療的方案會形成共識，並且也會有更好的預後。
來源：黃騰月,楊少春,羅穆雲.血泡樣動脈瘤研究新進展[J].疑難病雜誌,2018,17(07):743-747.
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