作者：康爽，黑龍江省疾病預防控制中心；刁玉領，新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科
典型的三叉神經痛主要表現為面部三叉神經分布區的陣發性短暫的劇痛，發作間期如常人。可累及一支或多支，以2、3支同時受累最多見，但一般不會同時累及1、3支而未累及第2支。90%為單側，並以右側為多見，多為中老年人發病，40歲以下發病者很少見，年發病率為3-5/100000，女性要略高於男性。
目前三叉神經痛的病因及發病機制未完全明了，其中以血管壓迫學說最為流行，還有一些少見原因，如：多發性硬化、腫瘤壓迫、腦幹梗塞及澱粉樣變。除外以上所有可能外，還有一些不明原因三叉神經痛病例。
1.微血管壓迫理論
最先提出三叉神經痛血管壓迫理論的是Dandy，1934年Dandy首次報到了在215例患者中，有66例存在血管壓迫神經根現象。雖然他發現了這一血管壓迫現象，但他沒有實行微血管減壓術，而僅僅應用了三叉神經部分切除術。Gardner和Miklos是首先應用微血管減壓來治療三叉神經痛。在他們的工作基礎上，Barker等把這項技術推廣開來，並且在顯微鏡下來進行手術。
目前微血管減壓術被認為是治療三叉神經痛最有效的治療手段。相對於半月節射頻毀損、感覺根部分切斷及伽瑪刀等毀損性手術，微血管減壓術（MVD）具有疼痛緩解率高、面部麻木及角膜潰瘍等併發症發生率低等優點，在三叉神經痛患者中，有超過80%的患者術中發現存在血管接觸或壓迫三叉神經根部，有一些報導甚至達到96%。文獻報導疼痛緩解率71%~90%。
三叉神經根分為兩部分，內側部表面為中樞髓鞘覆蓋，即三叉神經進入腦橋的區域（the root entryzone，REZ）外側部有周圍髓鞘覆蓋，二者之間為中樞-周圍髓鞘過渡區（central myelin-peripheral myelin transitional zone，TZ）。這一理論由Jannetta等首先提出來，他們認為TZ可位於三叉神經蛛網膜下腔段的任何地方。
經過4400例微血管減壓手術後，他們提出三叉神經中樞髓鞘覆蓋的部分可擴展至三叉神經蛛網膜下腔段的全長，所以三叉神經蛛網膜下腔段任何部位的血管壓迫都可能引起三叉神經痛。三叉神經痛的發生是由於神經根的中樞還是周圍髓鞘覆蓋部分受壓迫，或二者兼而有之，到目前為止還未完全明了。
Sindou總結了579例三叉神經痛患者的術中所見，推斷三叉神經根靠近腦橋側7mm範圍內是REZ的部位，術中發現血管壓迫位於REZ的見於52.3%的患者，位於三叉神經根中1/3的見於54.3%的患者，位於三叉神經進入Meckel’s憩室部分的只見於9.8%的患者，此外，在3.3%的患者未發現明顯的血管壓迫。他們認為三叉神經根任何部位壓迫都可能引起三叉神經結構扭曲，從而對REZ或TZ產生直接或間接的影響，引起三叉神經痛。所以引起三叉神經痛的「責任血管」可以位於三叉神經蛛網膜下腔段的任何部位。
Apfelbaum也認為三叉神經痛的發生與三叉神經受壓後引起扭曲變形有關。Peker等對50具屍頭的三叉神經根水平切片顯微照片進行了測量，發現三叉神經根腦池段長度為8~15mm，平均12.3mm。內側部（REZ區）長度為0.1~2.5mm，平均1.13mm，要遠小於外側部（0.17~6.5mm，平均2.47mm），REZ區大約只佔三叉神經根全長的1/4，在臨床上，三叉神經痛病人血管壓迫不僅僅局限在REZ區，三叉神經根較遠部位的血管壓迫解除了之後，三叉神經痛症狀也能緩解，所以認為三叉神經痛不只是因為血管壓迫REZ或TZ引起。此外，還有不同觀點，有人認為血管壓迫需恰恰為於TZ才能引起三叉神經痛，TZ區以外的血管壓迫不會引起三叉神經痛。
Yousry等對33例患者和7例屍頭標本進行MRI進行了研究，認為REZ位於三叉神經近腦幹側6mm以內，三叉神經痛的發生是由於血管壓迫了REZ，對於REZ以外區域血管壓迫不會引起三叉神經痛。
2.微血管壓迫後超微結構改變
三叉神經痛的發生可能與血管壓迫後神經纖維出現脫髓鞘所致。Devor等在對進行微血管減壓術時，對12例患者進行了三叉神經根的組織活檢，病理檢查發現神經軸索病變、軸索缺失、脫髓鞘、髓鞘形成障礙、髓鞘斷裂及膠原成分過度形成等病理表現，並認為這些病理改變可導致神經異常衝動放電，並且可以在相鄰病理狀態下神經之間傳導。
Marinković等對10例新鮮三叉神經根標本和6例患者活檢標本進行了電鏡觀察及免疫組化研究，發現除了在三叉神經根的中樞部出現脫髓鞘外，在周圍部也發現了髓鞘改變，如髓鞘變形、增厚、脫髓鞘及髓鞘再生等，同時還可見軸突末梢出現萎縮、肥厚、神經絲增生及髓鞘缺失等改變。組織學研究已經發現血管壓迫神經根可以導致神經根受壓局部出現脫髓鞘改變，由於缺乏髓鞘的保護，相互靠近並行的神經纖維之間可以出現異位電衝動傳導，而且這種電衝動傳導是通過假突觸傳遞的方式傳到相鄰神經纖維的。
3.血管壓迫並非是三叉神經痛的唯一原因
首先，在無三叉神經痛症狀的人群中，大部分人都存在神經血管壓迫或接觸現象；或者神經血管壓迫或接觸發生在三叉神經痛病人的非病變側。Hardy和Rhoton對25具屍頭（50支三叉神經）進行了解剖學研究，發現在60%的三叉神經存在血管與神經接觸，然而這些人生前均不是三叉神經痛的患者。存在三叉神經根血管壓迫的人並不一定發生三叉神經痛，即在很多正常人也可以發現血管壓迫三叉神經的情況。
Peker等對100例（200側）無三叉神經痛的志願者進行影像學研究，發現92%的研究對象存在三叉神經根的血管壓迫，其中83例為雙側，9例為單側，共175（87.5%）支神經，其高發生率與術中發現存在血管壓迫神經的機率相近。約有3%~17%的三叉神經痛病例術中未能發現血管壓迫。
Baechli等用微血管減壓術治療了40例三叉神經痛病人，其中有5例（12.5%）術中未發現明確的血管壓迫，但發現三叉神經根萎縮及蛛網膜增厚粘連粘連，作者同樣應用了MVD對其進行了治療，有3例患者在第一次手術失敗後進行了第二次手術，最後這5例無血管壓迫病人獲得了良好的疼痛緩解。他們認為MVD治療無血管壓迫三叉神經痛病人有效的原因可能為手術過程中對神經造成了微損傷，手術對神經造成的微損傷抑制了腦幹的異常電活動。
Revuelta-Guitiérrez等也報導了668例三叉神經痛病人，其中有21例（3.1%）未發現血管壓迫。術中發現這21例中神經根無明顯異常15例（71.4%）、神經根周圍蛛網膜增厚、粘連5例（23.8%）、及出現神經纖維分裂1例（4.8%）。手術方式分為三步：（1）沿三叉神經根的全長切除周圍蛛網膜；（2）用雙極電凝尖端輕輕壓迫三叉神經根，使其出現輕度功能麻痺；（3）用Teflon棉片將神經根隔離，避免神經與周圍硬腦膜直接接觸，並保持神經根正常走行方向，避免扭曲、成角。21例病人術後疼痛緩解率100%。
Ishikawa等應用微血管減壓術治療了53例三叉神經痛患者，術中發現有9例患者術中未發現明顯的血管壓迫神經，神經周圍出現蛛網膜增厚、肉芽腫形成、粘連以及周圍結構引起三叉神經走行異常（扭曲、成角）等，並認為這些結構異常可導致對神經根栓系作用，使神經根張力增高，從而引起神經的高反應性。他們術中對這些術中未發現明顯血管壓迫的患者進行了三叉神經根的全長松解術，並獲得了良好的治療效果。
Ashkan和Marsh應用微血管減壓術來治療老年三叉神經痛患者，對於未發現血管壓迫的患者，他們應用顯微剝離器縱行將神經分成幾束。國內Ma等應用神經梳理術來治療術中未發現明顯血管壓迫的三叉神經痛患者，取得了良好的治療效果。他們治療的96例三叉神經痛患者中有10例術中未發現明顯的血管壓迫，對這些患者，他們應用顯微針將三叉神經根蛛網膜下腔段縱行分成幾束。所有患者隨訪時間都在三年以上，7例患者獲得良好的緩解。並認為神經梳理術對神經根造成的微損傷可能對三叉神經痛的環節起到了一定的作用。
總之，雖然微血管壓迫學說已被大多數人所接受，但影像學及解剖學發現在大多數無三叉神經痛人群中，都存在血管和神經接觸或壓迫現象，3%~17%的三叉神經痛病人無血管壓迫現象，而且對這些病人應用微血管減壓術或神經梳理術治療有效，應用微血管壓迫學說是無法解釋的。
4.其他一些假說和推斷
由於三叉神經痛發生於左側面部的機率約為發生於右側面部的二倍，並且解剖學及影像學研究都發現顱骨兩側的圓孔、卵圓孔兩側是不對稱的，左側的圓孔、卵圓孔要明顯比右側的大，推測走行於右側圓孔、卵圓孔的三叉神經的第2、3支被卡壓的機率明顯要高於左側。所以Neto等提出假說：三叉神經痛的發生可能與三叉神經在圓孔、卵圓孔處的卡壓有關。隨著年齡的增長，腦組織會出現正常萎縮現象，並下沉，從而會導致神經與血管發生接觸、壓迫，導致三叉神經痛的發生，這可能是三叉神經痛在老年人高發的原因。
5.結語
總之，三叉神經痛的發病機制還未完全明確，微血管壓迫學說不是三叉神經痛的唯一原因，不能解釋所有現象，尤其是那些術中未發現血管壓迫的三叉神經痛的患者。對於這些患者，在應用切除神經根周圍蛛網膜、用雙極電凝尖端輕輕壓迫三叉神經根、神經梳理及用Teflon棉片將神經根隔離等治療措施時，患者的痛症狀緩解。為什麼有人存在血管壓迫就出現三叉神經痛症狀，而另外一些人雖然有血管壓迫，但沒有任何臨床症狀，這些以微血管壓迫理論都無法解釋。此外，用微血管減壓術來治療三叉神經痛也並非百分之百有效。需進一步加強基礎及臨床研究來明確三叉神經痛的發病機制，從而選擇更好的治療措施。目前三叉神經痛的發病機制尚未完全明了，但熟悉和掌握解剖結構是成功手術的前提，臨床解剖學的認識和發展，會帶動臨床手術的發展和革新。
來源：康爽,刁玉領.三叉神經痛的臨床解剖學研究進展[J].黑龍江醫學,2019,43(03):302-305.
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