自說自畫「脈絡膜」

在之前那篇《淺談「海馬」的神外解剖》中，我提到了「脈絡膜、脈絡裂、脈絡叢、脈絡膜帶、終紋、髓紋、中間帆」等一堆名詞，然而，隨著這幾天繼續深入學習這部分解剖，我發現不同專著對這些概念的描述存在很多分歧，經過反覆看各家圖譜+冥思苦想，我整出了幾張自己的「圖譜」和幾個「理論」，這些都是為了加深對脈絡膜及相關結構的理解。還是那句話，好記性不如爛筆頭，今天就來自說自畫一番。

問題是從脈絡膜（tela choroidea）開始的。

先看《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》（2007）的描述（三腦室頂壁部分）——

The tela choroidea forms two of the three layers in the roof below the layer formed by the fornix. The tela choroidea consists of two thin, semiopaque membranes derived from the pia mater, which are interconnected by loosely organized trabeculae...The velum interpositum is the space between the two layers of tela choroidea in the roof of the third ventricle...

再看《Gray's Anatomy》（41ed,2016）的描述，配圖如下——

The vascular pia mater in the roofs of the third and fourth ventricles, and in the medial wall of the lateral ventricle along the line of the choroid fissure, is closely apposed to the ependymal lining of the ventricles, without any intervening brain tissue. It forms the tela choroidea, which gives rise to the highly vascularized choroid plexuses from which CSF is secreted into the lateral, third and fourth ventricles.

其他專著看下來，基本就是上述兩種觀點：

觀點A（Rhoton為例）——脈絡膜分兩層，軟腦膜來源，中間隔有小梁，這一間隙為中間帆（velum interpositum）。此觀點主要是針對三腦室頂結構的描述。

觀點B（Gray為例）——脈絡膜分兩層，軟腦膜+室管膜，脈絡叢即附著其上。此觀點主要是針對側腦室脈絡膜結構的描述。

然而，接下來的問題更糾結——脈絡膜上的各種帶（Taenia，Tenia）

先來看圖（左上及右上《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy》2ed.2016，左下《Sobotta Atlas Of Anatomy ( Vol.3 ) Head,Neck & Neuroanatomy》15ed.2011，右下《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007）

數一數，圖中一共出現三種帶（Taenia，Tenia）：

Taenia fornicis 穹窿帶

Taenia choroidea 脈絡帶

Taenia thalami 丘腦帶

不是很多嘛……不急，再看段文字（《Techniques in Epilepsy Surgery》2015，關於前顳葉切除術的手術學解剖）

The tela choroidea spans the space between the fimbria and the stria terminalis, attached to the two white matter bundles by their teania. A triangular space of tela choroidea called the velum terminale is formed at the anterior extent of the choroid fissure, anterior to the origin of the choroid plexus. It is bounded by the teania of the stria terminalis and fimbria as they unite on the intralimbic gyrus of the uncus.

這段話先對脈絡膜進行了定義（屬於觀點B），隨後爆出了兩個新的帶（teania）和一個新的帆（velum）：

teania of the stria terminalis 終紋帶

teania of the fimbria 傘帶

velum terminale 終帆（暫且這麼翻譯吧，查遍中文資料未見相關翻譯）

至此，我們把上述名詞列個隊：

一個膜（tela）：tela choroidea 脈絡膜

一個裂（fissure）：choroidal fissure = choroid fissure = fissura choroidea 脈絡裂

兩個帆（velum）：velum interpositum 中間帆，velum terminale 終帆

兩個紋（stria）：stria terminalis 終紋，striar medullaris thalami 丘腦髓紋

五個帶（teania）：Taenia fornicis 穹窿帶，Taenia choroidea 脈絡帶，Taenia thalami 丘腦帶，teania of the stria terminalis 終紋帶，teania of the fimbria 傘帶

一籌莫展之時，我遇到了兩本好書：

《The Human Hippocampus》4ed.2013

《Endoscopic Anatomy of the Third Ventricle》2006

兩本書中分別有對側腦室和三腦室的脈絡膜結構的詳細圖例，雖然仍有分歧，但讓我受益匪淺。先上兩幅書中的圖：

左圖為顳角脈絡膜結構示意圖，此圖真正展示了Gray解剖學中關於「脈絡膜是軟腦膜+室管膜」的描述，以及各種「帶」的形態；右圖則在側腦室轉變為三腦室的關鍵部位，展示了中間帆之所以為「帆」（而非「空腔」）的理念。這裡留意一個結構——fissura transversa 大腦橫裂，這個名詞後面會提到。

結合這些，再通過這段時間的冥想，我似乎豁然開朗，作了幾幅圖加深認識：

上面兩幅是側腦室顳角的冠狀切面，第二幅是對第一幅中右側側腦室的局部放大。紅色邊緣-軟腦膜，黑色邊緣-室管膜，藍色填充區-側腦室顳角，紅色填充區-蛛網膜下池，紫色填充區-帶，綠色填充區-天幕，紅色圓圈-脈絡膜前動脈，黑色圓圈-脈絡叢引流靜脈，1-尾狀核尾，2-丘腦的外側膝狀體，3-終紋，4-穹窿傘部，5-齒狀回，6-海馬頭部，7-海馬旁回，8-側腦室顳角，9-蛛網膜下池（環池上翼），10-脈絡膜，12-傘帶，13-終紋帶。

由此可見，丘腦（2，此層面為丘腦的外側膝狀體）和穹窿（4，此層面為穹窿傘部）之間為脈絡裂fissura choroidea，由雙層結構的脈絡膜tela choroidea（10，紅色邊緣+黑色邊緣）封閉。

帶Teania（紫色三角11和12）可以理解為從主體結構伸向脈絡裂、從而使得脈絡膜得以依附的結構。其命名完全跟隨主體結構——從終紋（3）延伸出來的就是終紋帶teania of the stria terminalis（11），從穹窿傘（4）延伸出來的就是傘帶teania of the fimbria（12）。隨著穹窿由傘帶移行為其他分段時，命名就隨之改變，但總的都叫穹窿帶taenia fornicis。

終紋stria terminalis是分隔尾狀核和丘腦之間的一條白質纖維帶，位於丘腦的外緣、尾狀核的內緣交界處，其功能是杏仁核的傳導束。這裡要說的是，在顳角脈絡膜剛剛起始的部位，脈絡膜附著於丘腦的地方剛好就是終紋，後者延伸出的結構就是終紋帶teania of the stria terminalis。那麼終帆velum terminale又是什麼結構呢，這需要在下面講完中間帆後再說。

在這個部位，穹窿和尾狀核這兩個C形結構的下肢恰好走到了最相鄰——如圖，1和2之間隔著3，4和2之間也是隔著3。然而隨著兩個C繼續向後、向上走行，兩者逐漸分道揚鑣，穹窿更偏向內側，而尾狀核則偏向外側（終紋跟隨尾狀核），使得終紋不再是脈絡膜附著於丘腦的部位了。而除了終紋以外，在側腦室的其他部位，丘腦側的脈絡膜就沒啥特殊的結構好依附了，於是就只能叫脈絡帶taenia choroidea。（這段廢了不小勁兒想通，下圖略有幫助，上方《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007，下方《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy》2ed.2016）

還有一個區域，蛛網膜下池鄰近脈絡裂的部位，這塊區域我用了與外側蛛網膜下池不相同的交叉紅線，這片區域的意義——我做了一個大膽的猜想：中間帆向後、向下、向兩側顳角的延續（「滲漏」）！具體一會再說。

好了，繼續。現在我們假想沿著穹窿這個大C，從顳角向後、向上，再繞到丘腦上方的側腦室體部、室間孔、三腦室，來看下圖：

這就是這個部位的冠狀切面。依舊，紅色邊緣-軟腦膜，黑色邊緣-室管膜，藍色填充區-側腦室顳角，黑色（原本是紫色，彩筆幹了）三角填充區-帶，紅色圓圈-脈絡膜後內側動脈，黑色圓圈-大腦內靜脈，紅色單斜線區域-蛛網膜下池，紅色交叉斜線區域-中間帆，1-胼胝體，2-穹窿體部，3-尾狀核頭，4-終紋，5-丘腦，6-透明隔，7-側腦室體部，8-三腦室，9-中間帆，10-丘腦髓紋，11-丘腦帶，12-脈絡帶，13-穹窿帶。

同樣的，脈絡膜依然是兩層結構（紅線+黑線），覆蓋丘腦（5）和穹窿（2）之間的脈絡裂。三組黑色三角形：穹窿帶（13），脈絡帶（12），丘腦帶（11），根據上面的理解已經很好懂了，其中新出來的丘腦帶taenia thalami，我的理解其實就是丘腦內側面的一個結構——丘腦髓紋striar medullaris thalami的帶。丘腦髓紋跟終紋都是丘腦表面的白質束，髓紋屬於上丘腦epithalamus範疇，從室間孔向後匯聚形成韁聯合habenular commissure（具體參見Rhoton關於三腦室後壁的描述）。另外，終紋（4）和脈絡帶（12）之間的那一片側腦室底壁為附著板lamina affixa。

著重來看中間帆velum interpositum，可以看出，其完全位於兩層軟腦膜之間，這與開篇Rhoton的描述一致（只是Rhoton將這兩層軟腦膜定義為兩層「脈絡膜」）。而回過頭看看之前顳角的圖，脈絡膜內側、兩層軟腦膜之間的空間（紅色單斜線區域）是蛛網膜下池。那麼中間帆同為兩側軟腦膜間的間隙，與蛛網膜下池是什麼關係呢？

Velum，帆。這個單詞無論是英文還是中文的含義都提示是個「實心」的結構而非空腔。因此我的理解是，中間帆向後，與後方的蛛網膜下池（四疊體池，向兩側移行為環池、腳池）原本是相通的，但由於空間狹小，其內又有粗大的大腦內靜脈和脈絡膜後內側動脈走行，血管之間又填滿了小梁結構（其實就是蛛網膜下腔裡的小梁，見Rhoton的描述），因此這個空腔變成了實心結構，這就還原了其作為「帆」的含義。

接下來的難點是中間帆的界限，從上往下看，其形態是個三角形，尖端位於室間孔，不寬的底即為與後方四疊體池的分界線。但這只是一個平面結構，如果立體來看，就又複雜了。針對這個問題，我想像了兩個模型理論。

先說簡單的「滲漏」模型：把中間帆比作一個兩側底角未封閉、壓扁了的橢圓錐體。錐尖指向室間孔，錐底面朝向四疊體池，底面的下邊緣就是髓紋，隨著韁聯合而封閉，底面的上邊緣是穹窿聯合（又稱海馬聯合，隨著兩側穹窿向後走行時逐漸分離而連接兩者之間）以及胼胝體壓部。關於穹窿聯合看下圖（右圖《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy》2ed.2016，左圖《Neuroanatomy through Clinical Cases》2ed.2010）。

底面兩側、上下邊緣對合的部位則缺了個口，結果就是橢圓椎體的兩側底角無法封閉——中間帆（雙斜線的紅色區域）從這兩個缺口，沿著C形的穹窿，「滲漏」下去，像兩條尾巴，經歷全部側腦室。加入沿著這個「滲漏」部分的長軸作個橫斷面，就是在上面我畫的顳角冠狀面上那部分紅色雙斜線區域！

有了這個「滲漏」假想，就可以有這樣的理解：一側半球的帆是一個從一側室間孔到四疊體池再到顳角的一個整體；兩側半球的帆拼接起來則是最終完整的帆，而中間帆只是其中拼接處的那一部分。

有了這個整體概念，再來說個更為準確的「管道」模型：在兩側顳角，這個帆是細長的立方體管道，前端（終帆，見下）為盲端；沿著管道的長軸做橫斷面，切面是個四邊形（見本節開頭的局部放大圖，交叉紅色斜線區域），上邊-丘腦下面的軟腦膜，下邊-穹窿上面的軟腦膜，外邊-脈絡膜（脈絡叢附著在此邊的外側），內邊-與蛛網膜下池的假想交界線（此邊開放）。此管道貼著穹窿，向後、向上、向前，從丘腦的下方、後方一直繞行到丘腦上方，且繞行過程中上下兩條邊發生反轉，而內外兩邊方位不變。一旦繞行至丘腦上方，兩側管道翻轉後的上邊（穹窿下面的軟腦膜）和下邊（丘腦帶上面的軟腦膜）立即對接而合二為一，而兩側原本開放的內邊則相遇，使得這開放的內側得以關閉（這就造成中間帆內完全是紅色雙斜線區域）。

隨著兩側的穹窿逐漸靠近、併攏，這兩個管道（已經內側面對接）之間的距離也逐漸縮小，在室間孔部位時完全融合成為盲端，這就是中間帆在平面上是三角形的原因。盲端處，原本分別附著在兩側外邊的脈絡叢也匯合，但卻未就此消失，而是繼續鑽過室間孔並排地於中間帆下方向後走行直至三角形底邊。以上就是我自說自畫的「管道」模型。這個模型完全可以製作出來（目前暫存腦海，閒來一定找東西做出來）

這兩個模型理論的核心就是中間帆只是整個幕上帆結構的一部分，其向後向下方的顳角有延續。下面Sobbota的圖（《Sobotta Atlas Of Anatomy ( Vol.3 ) Head,Neck & Neuroanatomy》15ed.2011）支持我這一理論。圖中的tela choroidea ventriculi tertii譯為三腦室脈絡組織，其英文解釋（http://www.enacademic.com/）：tela choroidea of third ventricle: a double layer or fold of pia materwhich, together with the ventricular ependyma, forms the roof of the third ventricle; from the lower fold two vascularfringes invaginate the roof to form the choroid plexuses，因此就是中間帆。可見其在胼胝體壓部、松果體層面繼續向後下擴展，與側腦室房部的脈絡膜相毗鄰。

現在再來看剛才留下的幾個概念：

終帆velum terminale：其實剛才已經說到了，可以理解為管道在顳角最前方的盲端。在顳角脈絡叢尚未起始的地方（起始也是終結），這時的管道缺了外邊（脈絡膜），因此沿管道長軸的橫斷面從四邊形變為三角形，三角形的斜邊為兩層軟腦膜（一層在外側膝狀體下方、一層在穹窿傘上方，其實本來就只有一層，這裡就是返折所在），三角形的底邊仍然對著內側的蛛網膜下池。緻密的一直「滲漏」到此處的帆也走到了終點，我想這就是稱之為終帆的原因吧。終帆內部填充的結構跟中間帆一樣——血管+密集的小梁。這裡恰是脈絡膜前動脈進入顳角脈絡叢的部位，故終帆就是下脈絡點 inferior choroidal point（說到這個就熟悉了，Rhoton常常提起的），見下圖（7號標記）。

大腦橫裂fissura transversa：把整個帆全部取出來，空出來的空腔就是大腦橫裂。而事實上這個空腔就是胚胎發育期間端腦膨脹、彎折前，其與間腦之間的裂隙。看下圖：左圖紅色端腦和黃色間腦之間，右圖展示端腦發育過程中的彎折和捲曲及脈絡叢、中間帆的形成（右圖《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy》2ed.2016，左圖《Gray's Anatomy》41ed,2016）。

了解這些結構的意義在哪裡？個人認為至少有三：

1.搞懂了脈絡裂才能搞懂腦室，搞懂腦室才能搞懂腦內解剖。

2.搞懂了脈絡裂、中間帆等結構的解剖，一系列腦室內先天性病變就迎刃而解了。比如：Cavum septum pellucidum（CSP，透明隔間腔形成，即第五腦室形成，即常說的透明隔囊腫）、Cavum vergae（CV，第六腦室形成）、Cavum veli interpositi（CVI，中間帆病理性擴大）。（圖源https://en.wikipedia.org/wiki/Cavum_veli_interpositi）

3.搞懂了脈絡裂的上下左右，才真正看懂各種腦室入路。簡單上幅圖（《Endoscopic Anatomy of the Third Ventricle》2006）。

今天記錄的這些，完全是自己這些天冥想的東西，太多主觀的內容，也許存在很多錯誤，也許各位根本無法理解。但對於我本人而言卻是極佳的思維梳理過程，這也是做筆記的初衷。一如既往的期待各位的建議和交流。

最後提個小問題，上述脈絡膜和帆的理解是否可運用到四腦室的脈絡膜和髓帆呢？

參考資料

《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007

《Gray's Anatomy》41ed,2016

《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy》2ed.2016

《Sobotta Atlas Of Anatomy ( Vol.3 ) Head,Neck & Neuroanatomy》15ed.2011

《Techniques in Epilepsy Surgery》2015

《The Human Hippocampus》4ed.2013

《Endoscopic Anatomy of the Third Ventricle》2006

《Neuroanatomy through Clinical Cases》2ed.2010

http://www.enacademic.com/

https://en.wikipedia.org/wiki/Cavum_veli_interpositi