...技術_自發螢光_螢光素眼底血管造影_吲哚氰綠脈絡膜血管造_醫脈通

作者：北京同仁眼科中心 魏文斌

魏文斌，男，漢族，1965年4月22日出生，中共黨員，安徽醫科大學畢業，研究生學歷，博士學位，北京同仁醫院眼科中心醫務部主任、主任醫師、首席專家，首都醫科大學教授、研究生導師，北京同仁醫院學術和專家諮詢委員會委員。魏教授是《中華眼科雜誌》等10家專業學術期刊的編委，《實用防盲技術雜誌》副主編，亞洲神經眼科學會會員，中華中醫藥學會眼科委員會委員，中華眼科學會中青年委員，中華眼科學會眼底病學組委員。

   

       相干光斷層成像( optical coherence tomography，OCT)是近年來快速發展的非侵入性、高解析度的生物組織成像技術。OCT的斷層成像技術彌補了眼底常用成像技術如眼底照相、自發螢光( fundusautoufluorescence，FAF)、螢光素眼底血管造影（fundus fluorescem angiography，FFA）及吲哚氰綠脈絡膜血管造影( indocyanine  green  angiography，ICGA)等平面成像技術的不足。此外，相對於常用的斷層成像技術而言（如CT、MRI），OCT技術對組織的解析度更高，因此，在眼底疾病的診斷方面具有更大的優勢。

       OCT技術於1991年首次應用於離體視網膜和視乳頭的成像^[1]，1995年正式應用於眼科臨床。最初應用於臨床的OCT-1和隨後出現的OCT-2，由於成像技術受限，僅能測量視網膜厚度與視網膜神經纖維層厚度，臨床應用範圍較窄。2002年，OCT-3的出現使OCT技術進入了一個新的階段。但OCT-1至OCT-3均為時域OCT，其成像速度和解析度仍有限。自2006年，傅立葉域轉換技術應用於OCT後，進一步提高了OCT的掃描速度和解析度，即進入了第4代頻域OCT時代。頻域OCT掃描速度和解析度的提高，大大促進了3D視網膜圖像技術的發展，如頻域OCT脈絡膜深層成像技術可用於脈絡膜厚度的檢測等，進一步擴展了OCT在眼科的應用範圍，為視網膜疾病的診斷提供了更多的信息。

       筆者曾檢索PubMed資料庫中包含「opticalcoherence tomography」的眼科文獻。發現1991至2002年有關OCT-1至OCT-3的文獻報導共有299篇；2006年OCT-4應用於眼科臨床，相關文獻報導共776篇；從OCT-4應用至今，相關文獻報導共3186篇。由此可見，OCT技術已廣泛應用於眼科臨床和科研工作中，已成為臨床基本檢查手段之一。 

       隨著OCT檢測技術的快速發展和廣泛應用，臨床也出現了一些不容忽視的問題，如有些醫院將OCT作為眼病篩查工具，對所有患者都進行OCT檢查，包括周邊部眼底病變也依賴OCT檢測；有些醫院缺少對臨床醫師的OCT圖像解讀培訓，致使一些微小的眼底改變因漏讀或誤讀，導致臨床的漏診或誤診。因此有必要強調嚴格掌握OCT檢測的適應證、科學解讀OCT圖像的重要性、合理選擇影像檢查法的必要性，以期為眼底疾病的準確診斷與合理治療提供科學依據。    

       一、 嚴格掌握OCT檢測的適應證

       儘管OCT檢測技術已在臨床廣泛應用，而且已成為必要的眼底檢查手段之一，但基於OCT的成像原理及其自身技術方面的不足，在臨床診斷工作中仍然需要嚴格選擇OCT檢測的適應證。

       1．眼底疾病的診斷與鑑別診斷^[2-4]：

       OCT的解析度較高，特別是頻域OCT的解析度達5μm，能夠發現眼底組織的微小病變。一般適用於檢測極淺的視網膜脫離、微小的視網膜色素上皮脫離或病變、黃斑前增生膜、早期的玻璃體牽拉症候群等。OCT圖像為橫截面成像，可以觀察到視網膜的各層結構，有助於確定疾病發生的具體層面和確切位置，如病理性近視眼黃斑區的視網膜劈裂等。OCT能進行定量檢測，因此可以定量觀察疾病所致的組織結構改變及病變發展過程中的微小動態變化，如黃斑水腫的定量觀察等。

       黃斑部的微小病變可以引起視力的改變，如黃斑區的假性裂孔、板層裂孔、黃斑劈裂、囊樣變性及全層裂孔等，一般傳統的眼底照相和FFA檢測不易鑑別，但OCT檢測能夠獲取清晰的視網膜斷層成像，醫師可根據其圖像特徵判斷病變程度，制訂治療方案，以改善患者的視功能。OCT圖像雖不能顯示眼底腫瘤自身的內部特徵，但可以揭示繼發的視網膜病變位置，為探討病變原因及判斷視力預後提供有效信息；還可直接觀察腫瘤治療後的局部反應，為臨床進一步治療提供參考依據^[5]。OCT檢測還可為玻璃體黃斑牽引症候群、先天性視盤小凹並發黃斑病變、Stargardt病、視網膜劈裂及萎縮性年齡相關性黃斑變性的診斷和鑑別診斷提供典型病變圖像。    

       2．治療前後及隨診期間的圖像對比：

       對特發性黃斑裂孔患者手術治療前後的OCT圖像進行對比，可見治療後的黃斑裂孔明顯變小甚至完全閉合，裂孔周圍神經上皮脫離的暈輪消失，由此可評價特發性黃斑裂孔的手術治療效果。視網膜脫離患者術後隨診應用OCT檢測，可發現視網膜的細微病變，從而可解釋某些患者術後視力改善不佳的原因。在雷珠單抗( Ranibizumab)治療溼性年齡相關性黃斑變性的臨床觀察中，發現OCT檢測對於判斷脈絡膜新生血管的病灶活動性較FFA更敏感、更準確^[6]，可為患者隨訪期間是否需要或何時進行重複治療提供可靠依據。

       OCT雖然可以廣泛地應用於眼底病的診斷，但因其橫向解析度較低，不能對視網膜進行廣泛掃描，尤其是不能對遠周邊視網膜成像。如果過度依賴OCT檢測技術，不配合眼底鏡散瞳查眼底，則很可能漏檢周邊部視網膜病變。由於OCT為光學掃描，當屈光間質不清時，OCT難以形成清晰的圖像。而A或B超可通過聲波穿透混濁介質，能夠對視網膜和脈絡膜病變作出正確診斷；彩色超聲都卜勒還可以顯示病變內部及其周圍血流狀況；這些都是目前OCT檢測技術所不能取代的^[7]。因此，應根據疾病特點選擇適當的影像檢查方法。    

 

       二、科學解讀OCT圖像

       科學解讀OCT圖像的前提是充分了解OCT的成像原理及眼底組織結構。根據不同的眼底組織結構，OCT影像可呈現為低反射帶和高反射帶^[8]。正常情況下，頻域OCT圖像能明確顯示視網膜的10層結構。呈低反射帶的是神經節細胞層、雙極細胞層及視細胞層，呈高反射帶的包括視網膜內界膜、神經纖維層、內外叢狀層、外界膜、光感受器細胞內外節連接帶、視細胞外節帶及視網膜色素上皮帶^[9]，認識這些結構的圖像特徵是科學解讀OCT圖像的基礎。

       時域OCT檢測不能區分光感受器細胞內外節連接帶、視細胞外節帶及視網膜色素上皮層結構；而頻域OCT圖像可以明確區分上述結構，這對判別多種眼底病的發展和轉歸具有重要意義。頻域OCT能發現特發性黃斑前膜和高度近視眼黃斑病變的光感受器細胞內外節改變，尤其是內外節連接線的完整性可用以評估視功能狀況^[10-11]。應用OCT觀察Stargardt病程，可發現其視網膜病理改變的過程首先始於光感受器細胞內外節的改變^[12]。在急性區域性隱匿性外層視網膜病變中，頻域OCT圖像與多焦視網膜電圖顯示的異常區域相一致，均可見光感受器細胞內外節帶的不連續性或消失。光感受器細胞內外節帶損傷後是否能夠修復，取決於視網膜外界膜的結構是否完整。如果視網膜外界膜不存在，則意味著光感受器細胞內節損傷難以修復，最終影響視功能^[13]。

       在頻域OCT圖像中，視網膜的最外層高反射帶是由視網膜色素上皮、Bruch膜及脈絡膜毛細血管複合體組成。正常情況下，頻域OCT不能從視網膜色素上皮-Bruch膜-脈絡膜毛細血管複合體帶中辨認出Bruch膜；但中心性漿液性脈絡膜視網膜病變眼的Bruch膜清晰可見，提示Bruch膜與視網膜色素上皮分離，或同時與脈絡膜毛細血管分離^[14]。應用頻域OCT測量青光眼患者光感受器細胞層厚度，可見青光眼的黃斑中心凹光感受器細胞層顯著增厚，並隨病程的變化而改變^[15]。目前，臨床應用的頻域OCT脈絡膜深層成像技術，可檢測脈絡膜厚度，對脈絡膜相關疾病的研究和治療具有重要意義：對溼性年齡相關性黃斑變性與特發性息肉狀脈絡膜病變具有鑑別診斷作用^[16]。

       OCT的解析度雖高，但並不能取代病理切片的鏡下觀察。因為OCT反映的是不同層次視網膜的光反射情況，而病理切片鏡下觀察則是直接顯示組織和細胞的結構，兩者有本質的區別，因此需要合理選擇檢測技術，科學解讀圖像特徵。

 

       三、 OCT與多種檢查法相配合

       常用的眼底影像檢查包括直接或間接眼底鏡、眼底照相、FFA、ICGA、FAF、A或B超、彩色都卜勒血流成像及OCT檢查等。每項檢查都具有自身的成像特點及應用範圍，應針對不同疾病合理選擇或組合檢測，才能發揮其最大效用^[4,7]。

       FFA主要檢查視網膜血管，分析視網膜內、外屏障的功能狀態。ICGA能夠直觀了解脈絡膜血管的循環狀態。在FFA和ICGA的檢查中，將造影劑注入血管中進行眼底連續照相，可以動態觀察造影劑在血管中的變化。FAF反映的是視網膜色素上皮細胞中脂褐質積存的程度，其改變對於視網膜變性疾病有特殊的診斷價值。但FFA、ICGA及FAF所提供的眼底圖像是視網膜和脈絡膜各層組織的疊加影像，眼底病變的位置及深淺層次不易直接判斷。而OCT則可以顯示視網膜的截面圖像，清晰顯示視網膜的層次，可用於眼底病變的定位和定量檢測。如脈絡膜新生血管應用FFA和ICGA檢查即能確診，但這兩項檢查對病灶的定位較困難，尤其是對體積小、位置隱蔽的病灶及繼發的視網膜病灶等難以定位。而OCT檢測技術則能彌補上述不足，從而為臨床治療和重複治療提供可靠依據。雖然OCT能夠發現較小的病灶，但需採用較為密集的掃描線，由此也增加了操作時間。因此，應根據患者病變特徵，結合各項檢查法的優勢和不足，合理選擇影像檢查法，必要時可在FFA、OCT檢測的基礎上聯合FAF檢查，以期儘快確診並早期治療。    

 

【參考文獻】  

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本文已發表於《中華眼科雜誌》2012年2月第48卷第2期

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