© Kirsten Luce
利維坦按
這篇文章真是讓人大開眼界。令我感到尤為震驚的行業內幕是錯誤的死亡證明以及誤診率——尤其是發生在現如今的美國，更覺不可思議。考慮到普通人一般不了解屍檢，即便就算知道，也只是通過影視劇略知一二（且正如作者所言，影視劇有關屍檢的錯誤百出）——這篇文章自然就帶有了澄清謬誤、為屍檢正名的意涵。
重要提示：對大多數人來說，光是「屍檢」這個詞就能喚起諸多震撼心靈的畫面。冷冰冰的屍體躺在亮著幽暗藍光的實驗室裡，袒露的胸口上呈現出一道Y形切口。嬉笑的醫生們拿著中世紀畫風的工具在屍體周圍踱步。發光的電子屏幕上一行行數字跳動，發出陰慘慘的綠光。從屍體內取出的子彈掉到鐵盤裡時叮噹作響。很可能還得配上一些暗黑系的音樂。
然而，這一切都是胡說八道。
真實的屍檢實驗室是怎麼運作的？你需要知道的第一點就是，電視裡給你看的那些全都不對。首先，實驗室裡根本不會有藍光——哪怕「屍檢在昏暗的房間裡進行」似乎是美劇《犯罪現場調查》（CSI）的默認設定。現實中，屍檢實驗室的燈光其實幾乎完全是白色，亮得讓你睜不開眼，地板用水泥澆築，牆壁也是白色，桌子則由不鏽鋼製成。
此外，真實的屍檢實驗室裡也沒有發光的屏幕，沒有投影出來的全息圖像，沒有那種可以即時顯示出人體系統內所有外來物質清單的計算機。相反，真實的屍檢實驗室裡有的只是一些基本工具：解剖刀，老化的戴爾計算機，數不清的棉毛巾，以及商場裡標價39.99美元的長柄大剪刀。
當我獲準在匹茲堡大學醫學中心觀摩兩周臨床屍檢時，我完全不知道會看到什麼。（除了觀摩屍檢，我最近還做了不少瘋狂的事，起因都是一樣的：我要為寫小說做調研。在此值得一提的是，觀摩屍檢的機會非常非常難得，可不是在大街上走著走著，然後自說自話地拐進屍檢實驗室就能觀摩的。我觀摩屍檢的正經目的是為了研究和新聞報導。相關人員綜合考量了我當時的研究生課程以及匹茲堡大學醫學中心的屍檢安排後才謹慎地安排了這次觀摩。）有人提醒我說，在觀摩過程中暈厥是很常見的現象，於是，作為一個從1996年起就沒看過恐怖片的魯瑟，我帶了一盒可咀嚼的抗酸藥，好像這樣做會對我有幫助一樣。
我從頭到腳穿著藍色個人防護裝備走進屍檢房間時，兩名全身赤裸的男子躺在兩個不鏽鋼解剖臺上。他們看上去就像是突然從噩夢中驚醒過來一樣，胸部拱起，頭向後仰，嘴巴大張。與夢中驚醒不同的是，他們鎖骨到盆骨的部位被切開了。
這是一個很可能會讓人昏厥的場面。於是，我伸手摸索抗酸藥——接著，我便發現自己其實並不需要。不知怎地，我恍然大悟，知曉了屍檢的意義。這兩名男子已經去世了，他們現在的樣子其實就是我們死去後的樣子。
第二天屍檢工作結束的時候，我不再只是在一旁觀摩，而是站在一具屍體旁，在病理學醫生把手伸進屍體內掏出肺部時幫忙抓住屍體的皮膚，使其保持張開狀態。最後，等到我輸入數據，敲擊心室，給器官稱重時渾身都是血液和液體（我是嚴禁接觸尖銳物件的）。
真實的屍檢離我們並不遙遠，也遠沒有普通人想像的那麼令人不寒而慄。相反，屍檢是醫生們罕有的能檢查病患整個身體以及研究各類病症相互關係的好機會。屍檢是我們現有醫學知識的根本來源。【本文中所有圖片都攝於紐約皇后區長島猶太醫療中心（諾斯維爾健康中心）病理部。】
在顯微鏡裡，我窺見了一小片肺部樣本，那是從一位因吸毒過量而死亡的年輕人體內取出的。初看起來，這個肺部樣本就像一團堅實的固體組織，這種狀態簡直糟糕透了——健康的肺應該有許多小而通氣的肺泡空間，因為健康的肺內部大部分都是空氣。然後，首席病理學家、醫學博士傑弗裡·尼內（Jeffrey Nine，他現在是亞利桑那州亞瓦派縣的驗屍官）翻轉了顯微鏡的極性。突然之間，肺部組織變得像夜晚一樣漆黑，一些微小的銀色碎片在上面閃閃發光。
「那，」他說，「就是我們永遠不會讓通過靜脈注射吸毒的人獨自留在醫院裡打點滴的原因。」他解釋說，那些小碎片是死者生前搗碎的藥片，和水混到一起後，注射到靜脈裡。然而，這些藥片並不溶於水——不能注射到血管中。
於是，我清楚地看到了這名年輕人的死因。那些小小的發光碎片讓心臟停止了工作，並就此抹除了一條生命，它們如此美麗，卻又如此冷酷。
屍檢流程你死後，負責相關事宜的醫師必須填寫美國標準死亡證明。證明上的第37欄是要求醫師描述「死亡形式」，總共有6個選項：
自然死亡
他殺
意外死亡
自殺
等候調查
無法確定
這6個選項中，只有勾選第一個，自然死亡——也就是因病或年邁而去世——才會讓你的屍體送往我觀摩的那種實驗室。任何可能由外部因素、非正常因素導致的死亡，比如被人發現死在家裡、被掉落的空調機砸死、吸毒過量致死（尼內博士給我看的那個肺部樣本並不是從我觀摩的臨床屍檢過程中取得的。作為一名學術病理學家，對因吸毒過量而死的人進行解剖，不在他的職權範圍內。那個肺部樣本很可能是為教學目的而製作的），屍體都會送去法醫處進行司法屍檢，那是一種高度專業化的屍檢形式。（順便一提，屍檢官並不等同於法醫，在美國，各州使用的體系都不盡相同。法醫必須是司法病理學方面的專家。而屍檢官可以是任何人。美國有1300個縣的屍檢官是選舉出來的政客，也沒有法律規定屍檢官必須是醫生。這個政策就和聽起來一樣糟糕。）
在上述這些情況中，訓練有素的法醫病理學家會努力確定逝者死因和死亡時的周圍環境——並且經常要在法庭上作證。（和我聊過天的一位病理學家這樣簡單地評述司法病理學家的價值：「司法體系介入後，讓那些熟悉子彈在人體內運動方式並且能夠把這些信息傳遞給陪審團的人做屍檢，對所有人都有好處。」）如果你腦海裡浮現的是子彈在鐵盤裡叮噹作響的畫面，或者有人在那兒估算死亡時間，又或者傑裡·奧爾巴赫（Jerry Arbach）或是馬克·哈蒙（Mark Harmon）在那兒講老掉牙的笑話，那麼你想像的其實是法醫屍檢的場景（這種形式的屍檢有自己的一套流程，在此按下不表）。
不過，「自然死亡」產生的屍體接受的是臨床（學術）屍檢，也就是我觀摩的那種。這類屍檢的目的是研究疾病，同時教育醫學生。（這裡應該提一下，法醫有時候也會參與教學活動。）
臨床屍檢通常在醫院或私人實驗室進行，病理學家會在這裡查明導致死亡的準確病因序列，從根本原因（比如轉移性腫瘤）到直接原因（比如肺炎）。有的時候，死亡原因沒有任何神秘之處：「我們這個行當，被炒魷魚是很容易的事，」克利夫蘭臨床研究中心肺部病理學研究主任、醫學博士桑傑·穆霍帕蒂亞（Sanjay Mukhopadhyay）解釋說。
不過，他還補充道，大多數屍檢案例都體現了人類的死亡原因可以有多複雜，即便對經驗豐富的醫生來說也同樣如此。「死者的身體異常往往有很多，而你必須查明導致他們死亡的究竟是哪個。」【把臨床屍檢和司法屍檢之間的區別說得更明白些：這兩種屍檢涉及的技術類似，並且互相之間也有很多共通的專業知識——像尼內博士這樣的病理學家兩種屍檢都能做。但兩者之間的實施者和服務對象並不相同。臨床屍檢服務的是醫院和家庭，並且可以由任何委員會認證的病理學家完成。而司法屍檢必須由為國家（州）服務（或者在私人機構工作）且有能力協助司法調查的專家完成。】
醫生（或者屍檢實驗室技術員、病理學家助手）會在屍檢開始時用解剖刀沿著屍體軀幹劃出一道Y形切口。為了防止細菌滲入胸腔的其他部分，要先剖開腸子並將其取出，然後再移除肋骨（把大剪刀伸進去）。
胸腔打開後，從舌頭到盆腔的其餘各個器官就都能完整取出了。隨後，這些器官就會轉移到一張有流水不斷衝刷的桌子上。醫生在那兒衝洗器官後，會小心翼翼地在白色塑料切板上將其解剖。他們會從每個器官裡取出一小片樣本，放到裝有福馬林溶液的小塑料盒中。
相關人員會把這些塑料盒送往實驗室，用蠟固定並切成毫米級的薄片，之後放到載玻片上，用溶血毒素和曙紅染色。顯微鏡下，這些樣本會呈現出美麗得有些怪異的粉色和藍色斑點螺紋。在某些案例中，死者的大腦和眼睛也會被移除。
解剖出來的一切都會被拍照、稱重、檢查、分析。屍檢官的工具並不複雜，因為他們主要靠眼睛和雙手完成工作。沒有什麼工具能夠替代觸覺或者嗅覺。一般情況下，初步屍檢結果，包括詳細死因和可見病理學描述，會在幾天內寄給死者的家人和醫生，而完整的報告（包括所有屍檢項目的結果——尤其是遺傳方面的）則會在大概30天後寄出。此外，病理學家還會向死者的家人詳細解釋屍檢報告並且回答後者可能提出的問題。
屍檢期間，屍檢官會從屍體的每個器官中提取樣本，放到小塑料盒裡，然後送去實驗室用顯微鏡觀察。技術人員會製作組織切片供醫生查驗並推斷死因的確切序列。
人們普遍擔心屍檢過程會對屍體造成傷害：這樣一來，死者之後就不能舉行開棺葬禮了。然而，這種想法這並不正確。屍檢官會非常小心地保護頸動脈，這樣入殮師就能用福馬林衝刷死者的面部，使其恢復原來的形狀。
就眼睛這個部位來說，無論如何，玻璃體（眼球的大部分質量都是這種凝膠狀物質）都會在人死後塌陷，所以，無論屍檢與否，也無論死者的眼睛是否錯位，所有入殮師都會在眼窩上放置一個堅硬的罩子。除非有特殊需要，否則屍檢過程不會觸碰屍體的臉部、手掌以及四肢。開棺葬禮上不會見到任何屍檢工作的痕跡。
屍檢正處於漫長而緩慢的消亡過程中20世紀60年代末，美國醫院的屍檢率接近60%。而今天，這個數字只有4.3%。不僅美國如此，英國如今的屍檢率更是只有0.69%。我們很容易把屍檢率的大幅跳水歸結為醫療技術的進步——憑藉磁共振成像、正電子發射計算機斷層掃描和腹腔鏡檢查等技術，沒有什麼是醫生看不到的。然而，這種想法完全不對，如果你想要證據，看看與死亡證明相關的鬧劇就知道了。
在美國，兩份文件框定了人的一生：出生證明和死亡證明。這兩份紙質文件，一份陪著我們來到這個世界，另一份帶著我們離開。我們需要出生證明才能獲得身份證或者駕照，同樣地，在死亡證明沒有完善之前，我們無法被安葬，資產也無法進行下一步安置。然而，與出生證明的準確性形成鮮明對比的是，死亡證明上的錯誤隨處可見。
2016年，喬治城大學醫學博士伊莉莎白·諾維克（ELizabeth Novick）剛開始她的內科住院醫師崗位實習。當時，重症監護室內的一名病人去世了，當值的正是諾維克。這是她處理的第一例死亡病例，但她並沒有感到不適。她之前接受過良好的訓練，知道如何把這個消息告訴病患家屬。「我真的很遺憾，」她用精心挑選、反覆操練的語句對他們說，「但她已經離我們遠去了。」
諾維克向病患家屬申請做一次簡短的檢查以確認病人的死亡。得到許可後，她把聽診器按在病人的心臟和肺上，沒有聽到任何動靜，接著又將一束光打到病人的眼中確認瞳孔是否已經沒有反應。做完這些檢查之後，諾維克正式向病人家屬宣布病人死亡，然後就退出房間，讓家屬陪伴病人走過最後的時光。
20世紀60年代末，美國醫院的屍檢率接近60%。而今天，這個數字只有4.3%。
「然後，一名護士把一些文件塞到我手裡，」諾維克回憶說，「嘴裡說著，『你現在就得把它們填完』。」這就是「死亡包裹」。諾維克此前從沒見過，喬治城大學也從沒有教授過與之相關的知識。看著手中的死亡證明和屍檢申請表，她感到「毫無準備」。過世的這位女士癌症已經轉移，此外還患有肺炎，但諾維克並不確定她的死因究竟是什麼。
猶豫不決的她向旁人尋求幫助，一位資深住院醫師告訴她，「寫心律失常就行了」。兩天後，諾維克接到了一個醫療記錄部門打來的電話，對方告訴她死亡原因不能這麼寫，他們必須修改。這一次，死亡原因一欄上寫著「癌症轉移背景下，肺炎導致的低氧性呼吸衰竭」。
諾維克收到的建議實在是太常見不過了。按照資深病理學家、醫學博士、Medscape網站前編輯喬治·倫德伯格（George Lundberg）的說法，當有成年人因自然原因突然死亡時，負責宣布他們死亡的醫師常常會在死亡原因一欄中寫上「心律失常」，或者一些變體，比如「心搏驟停」。
「心搏驟停」是一種尤為令病理學家惱怒的說法。一位病理學家曾這麼跟我說：「我們所有人都是因為心搏驟停而死亡。死之前，心臟當然會停止跳動。這個說法沒有任何意義。」這種現象之所以頻頻出現，不僅是因為醫生沒有（或者不能）花時間實實在在地徹底查明逝者的複雜死因，還因為醫學生真的從來沒有接受過填寫死亡證明方面的訓練。我在為撰寫這篇文章做調研的時候，聽說只有一所學校，約翰斯·霍普金斯大學，將死亡證明的填寫列為死亡病例處理事宜課程的一部分。
結果就是，有很大一部分死亡證明在死亡原因一欄上有錯誤——根據某些研究的結果顯示，這個比例高達85%。此外，大約有一半的死亡證明不止有這一處錯誤。然而，儘管死亡證明如此不可靠，它們還是許多數據的主要來源。醫院根據死亡證明統計死亡率和發病率等數字，並且將這些數據發送給國家衛生統計中心等分配資助和資源的機構。死亡證明還是各州及全國濫用藥物致死相關數據的主要來源。【2018年，一項研究發現，在美國，阿片類藥物的真實濫用率要比官方給出的統計數據高20%—35%。（印第安納州的表現尤其糟糕，這個州的統計數據要比真實情況低了接近一半。此外，印第安納州也是使用屍檢官而非法醫的州之一。）】
（www.clinmedres.org/content/early/2019/10/05/cmr.2019.1496.full.pdf）
（onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/add.14144）
相關人員會小心地取出死者的器官，衝洗後在白色塑料切板上仔細切割。
死亡證明的問題聽上去已經很糟糕了，但屍檢體現的問題則更加可怕：一項研究指出，「屍檢過程發現，逝者臨死前的診斷錯誤率相當高，並且這個現象已經持續很久。」病理學家在超過10%的案例（某些研究估計的比例是這個的三倍）中發現，醫生在病人的治療過程中忽略了某些東西——如果他們能注意到這些問題，那麼逝者本可以活著走出醫院。
「那可是全美國10%的死亡案例啊！」前約翰斯·霍普金斯大學病理學家，現運營達拉斯一家私人屍檢機構的醫學博士伊莉莎白·多爾（Elizabeth Dole）如是說：「相當於每天都有一架大型噴氣式飛機墜毀。然而，由於這些誤診事件是一個一個發生的，我們真的完全沒有注意到。在過去的20年裡，我一直在提倡屍檢，可屍檢率還是每況愈下。屍檢流程已經被完全破壞了。」
屍檢流程嚴重衰退（目前還未徹底消亡） 的起因多樣且複雜。人們最常提到的問題是財政方面的：1971年，衛生組織認證聯合委員會（Joint Committee for Accreditation of Health Organization，JCAHO）投票決定解除醫院為保持資質（有無資質會影響醫院參與醫療補助和醫療保險的能力）所需的20%死亡屍檢率的硬性要求。然而，值得一提的是，這個硬性要求本來就只存在了大約6年，而且即便是在這6年之中，具體實施也遇到了重重困難。
此後的1986年，醫療保險政策制定機構決定將屍檢費用移出病患醫療保險範圍，於是，屍檢項目就失去了政府部門的資助，全美國的醫院都取消了屍檢部門並且不再為病人家屬報銷相關費用，屍檢率因此大幅跳水。多爾還表示，如今，許多私立醫院都撤掉了屍檢部門，絕大多數屍檢都是在有病理學實習項目的教學醫院完成的。
事實證明，死亡是很難賺到錢的（至少對醫院來說是這樣）。正如作家兼醫生悉達多·穆克吉（Siddartha Mukherjee）指出的那樣，醫院在本質上已經變成了龐大的收費機器。然而，與其他醫院項目不同，屍檢不會產生多大的流水收入。
如果某個項目無法帶來收益，那麼它在管理上必定處於衰敗狀態。耶魯大學醫學系病理學副教授、醫學博士哈羅德·桑切茲（Harold Sanchez）說：「目前，無論是醫院，還是病理學家，都得不到任何鼓勵開展屍檢的財政激勵，因為醫療保險和報銷制度的改革完全取消了對屍檢項目的財政資助。」相反，醫院現在可以從醫療保險的A部分得到一大筆錢以支持「各類服務」，但桑切茲認為，因為醫院不能無條件得到這筆錢，所以這個制度其實是鼓勵醫院把錢更多地投入到那些基本項目之中——簡單地說，醫院不做屍檢，可以賺到錢。倫德伯格則說得更為直白：「他們不喜歡屍檢，因為這是把錢花在死人身上。」
屍檢對從業人員專業技能要求很高：屍檢無異於一臺全身手術，且幾乎沒有任何活人手術的輔助手段能應用在屍檢之中。圖片來源：屍檢技師德文·貝茨（Devon Betts，上）和希德基·卡羅卡（Sydekie Kalokah，下）
這種政策帶來的結果就是，你是否能負擔得起屍檢費用，部分取決於你在哪兒去世。如果你在一所大型教學醫院去世，那麼很可能會免費接受屍檢——前提是醫生知道這項政策，但他們其實大概率不知道。如果你不是在大型教學醫院去世，那麼，要做屍檢只能前往私人機構，比如多爾運營的那家，費用可以超過10000美元，具體多少取決於檢查範圍，並且不能走保險。【私人機構也能為犯罪案例提供司法屍檢服務。今年5月，喬治·弗洛伊德（George Floyd）的家人因不信任明尼阿波利斯當局（我們完全可以理解），聘請了一位私人機構的病理學家獨立展開屍檢。】
資金問題還引發了另一個更為棘手的問題：專業人員流失嚴重。病理學家必須完成50次屍檢才能獲得委員會認證。這個數目過去是100，但由於屍檢率下降，病理學醫師根本做不了那麼多屍檢，美國病理學委員會只能下調要求。標準的下降事關重大，因為屍檢解剖遠不是許多人想像中的那麼簡單粗暴甚至殘忍，而是一種極為精細的藝術。屍檢無異於一臺全身手術，且幾乎沒有任何活人手術的輔助手段能應用在屍檢之中，對從業人員專業技能要求很高。
我在傑弗裡·尼內的實驗室時，他對我說：「我最近看到了一件內戰時期戰場屍檢的工具，然後我就想，用那傢伙我也能把屍檢做完。」然而，尼內——我遇見他時，他還是長老會牧師——已經做了4000多次屍檢。
病理學家在超過10%的案例（某些研究估計的比例是這個的三倍）中發現，醫生在病人的治療過程中忽略了某些東西——如果他們能注意到這些問題，那麼逝者本可以活著走出醫院。
「人們已經不知道怎麼做屍檢了，」多爾說：「如果你在接受訓練的時候只做了50次屍檢，就不可能達到那種精通的程度，不可能知道怎麼處理複雜案例。」
如此種種都造成了司法病理學家的嚴重短缺，不僅美國如此，全世界都是這樣。令人憂心的是，如今司法病理學家的平均年齡是52歲——年輕醫生根本不打算進入這個領域。從職業生涯的角度考慮，原因也很容易理解。屍檢病理學是醫學之中回報最低、吸引力最弱的領域之一。所有醫院的屍檢部門都位於地下深處，無一例外。與死人打交道在心理上也會造成困難——司法病理學家的倦怠率高得出奇。如果你不得不去解剖一個孩子，真的沒有什麼有實際作用的辦法可以麻木自己。
然而，即便上述所有問題都突然得到解決——醫療保險將屍檢納入報銷範圍；醫院將屍檢無可比擬的價值列為質量管控的重要指標；屍檢病理學一夜之間成為炙手可熱的領域——一個難以解決的瓶頸問題也仍舊存在：屍檢需要徵得逝者家屬的同意，而屍檢這兩個字聽上去就讓人望而卻步。
屍檢讓人望而卻步一方面，屍檢項目確實要感謝一些像《識骨尋蹤》（Bones）這樣的法醫連續劇：現在很多進入這個領域的年輕人最初都是因為看了電視上有關屍檢的劇集才對這個行當感興趣（即便電視劇錯得相當離譜）。另一方面，這些劇集鞏固了人們心中固有的這樣一種印象：只有謀殺案受害者或者因神秘疾病死亡的病人才會接受屍檢。
多爾表示，它們完全扭曲了這門科學，造成了實實在在的破壞。「那些電視劇令我們這些屍檢從業人員感到沮喪。在電視劇裡，相關人員只需要1小時就研究了每一種可能進入逝者體內的藥物，可實際情況完全不是這樣。部分家屬對屍檢的期望過高，且沒人向他們解釋屍檢過程。」
然而，在所有電視劇和電影對屍檢的歪曲中，最糟糕的恐怕還是它們中的大部分對病理學家的描繪：影視作品總是把主持屍檢的病理學家塑造成冷酷無情、毫無情感的怪人，他們往往無法與活人正常相處，所以只能把自己關到停屍房裡。【《實習醫生格蕾》（Grey『s Anatomy）或許是在「抹黑」病理學家方面做得最「好」的，但競爭者甚眾。】
我們從這些影視作品中獲取了這樣的信息：屍檢是一種禁忌，非常令人反感，所以屍檢官本人至少也要有點兒不正常才能忍受這份工作。這些影視角色不僅侮辱了現實中的屍檢官以及他們的助手，還極為有力地阻撓了逝者家屬將摯愛之人的遺體送去屍檢的想法，讓他們覺得靠屍檢為生的工作人員一定是無可救藥地殘忍。
在觀摩7場屍檢的過程中，我知悉了無論人的身體生前有多麼糟糕，死後都肯定更加糟糕。我知悉了心臟不好會導致肝「肉豆蔻」樣變。我知悉了，等到我死後，我打算把我身體的每一部分都貢獻給科學，因為我知悉了要成為屍檢官，就是要理解生命失去的重量，就是要把這個重量拿在手中，並且讓它發聲。
超過一半的美國人在醫院或者療養院內去世，遺體隱藏在尼龍帘子以及婉語聲之後。那種「選擇與屍體一起工作的人一定在某些方面不太正常」的刻板印象，其實要比那些沒有選擇與屍體一起工作的人更能說明我們這個時代的人刻意逃避死亡的方式。
屍檢和病理學主管亞歷克斯·K·威廉姆森博士。
醫學是一份壓力很大的工作，且各個行當的人都會抱怨自己的客戶——除了屍檢官。屍檢實驗室內嚴禁挖苦諷刺。我在匹茲堡時，為屍檢房間裡的氣氛所震撼。沒有雙關語，沒有冷酷而令人厭倦的幽默，沒有任何對死者的不敬。房間裡的氣氛也沒有陰森可怖，令人生畏：許多病理學家和他們的助手會在工作時放音樂，會像其他行業的從業人員一樣聊天、開玩笑。不過，他們對自己的言語會像對手術刀一樣小心。
他們——以及和我談過話的所有病理學家——談論遺體的方式就好像那是上天的恩賜一樣，因為確實如此。尼內博士對此再清楚不過：「屍檢是褒獎屍檢官的最佳方式。」
然而，所有這些錯誤觀念，在行政政策的巨大幫助下，已經將屍檢——現代醫學的基本技術——帶到了滅絕的邊緣。然後，肆虐全球的病毒出現了。
看不見的東西治不了今年春天，一對父子獲準進入芝加哥城外拉什·科普利醫院的重症監護病房。他倆都患上了新冠肺炎（Covid-19）。入院時，34歲的兒子要比他70多歲的老父親更加健康。結果，父親活了下來，兒子卻死了。
在拉什·科普利醫院重症監護病房負責照料他們的胸腔內科醫生、醫學博士希沙姆·哈薩巴拉（Hesham Hassaballa）看來，這對父子的病例到現在為止仍然是能夠說明新冠病毒如何讓醫生們倍感沮喪的最痛苦例子之一。「父子二人感染的是同一種病毒，但病毒在每個人體內產生的作用完全不同，」希沙姆在電話裡這樣向我解釋。
「對某個病人有效的療法可能無法在下一個病人身上奏效，」哪怕這兩名病人的親緣關係近到了父子的程度，他悲傷地說道。希沙姆從事臨床護理已經16年了，但還從沒見過病情比這對感染新冠病毒的父子更加嚴重的病例。他說，這種病毒「能在30天內給肺部組織造成正常情況下30年才會出現的損傷」。
屍檢不止是診斷的黃金標準，更是診斷的最佳標準，有時甚至是確定疾病對身體造成的破壞的唯一方法。
新冠病毒以神秘且令人困惑的方式攻擊人體。「公眾需要了解，新冠病毒並不只是影響肺部，也不只是引起類似流感的疾病，」前舊金山地區病理學家、醫學博士、作家朱迪·梅麗內克（Judy Melinek）說：「這種病毒造成的感染可能會產生長期後果，包括出現心臟破裂跡象的心臟感染，還會對其他器官（比如腎）造成慢性損傷。某些病人身上甚至出現了因血凝嚴重而不得不截肢的現象。」
自新冠疫情大流行以來，醫生們一直在竭力研究新冠病毒是怎麼傳播的，是怎麼入侵人體的，是怎麼致病並致人死亡的。從全世界拼命研究疫苗到美國食品和藥物管理局認證數十種可疑抗體測試，醫療機構不得不加足馬力應對新冠疫情，他們的節奏快到早就把採用新藥和新療法之前的剎車機制忘得一乾二淨了——整個醫療系統都已經燃起熊熊大火，隨時要分崩離析了。
耶魯大學醫學系血液學副教授、醫學博士阿爾弗雷德·李（Alfred Lee）對我說：「以前，我們都是通過會議、論文等途徑知悉最新科學進展；而現在，都是從論文預印本（預印本是那種尚未通過同行評審環節的科研論文草稿）裡。一夜之間，整個醫學體系都發生了變化，變得徹底以道聽途說的理論為基礎了。」
屍檢不止是診斷的黃金標準，更是診斷的最佳標準，有時甚至是確定疾病對身體造成的破壞的唯一方法。考慮到醫療機構採取了總動員的方式抗擊新冠疫情，再考慮到疫情爆發之初縈繞在新冠病毒身上的種種謎團，你可能很自然地會想像大部分因新冠病毒而死亡的病患都會接受屍檢。
如果你真這麼想，那就錯了。
目前公布的第一例明確因新冠病毒而死亡的病例出現於1月初。然而，第一份屍檢報告（遺體屬於一位中國新冠病毒患者）直到2月末（也就是1500多人因新冠病毒死亡後）才出現。也是在那個時間前後，美國出現了第一例新冠死亡病例——但可能之前就已經有民眾因此死亡，只是沒有歸因於新冠病毒。3月中旬，世界衛生組織正式宣布新冠疫情全球大流行。
然而，根據克裡夫蘭醫療中心胸腔內科醫生桑賈伊·穆霍帕蒂亞（Sanjay Mukhopadhyay）的說法，美國針對新冠病毒死亡病例的屍檢數據直到3月末才出現，在此期間，屍檢數據一直處於「真空」狀態。換句話說，即便全世界已經出現了成千上萬個死亡病例，我們也沒有仔細研究其中哪怕一具遺體。「臨床數據堆成了山，病理學數據卻是零，」穆霍帕蒂亞說，「醫生問我們，這種病背後的深層病理學機制是什麼，我們卻無言以對。」
「很明顯，無論是哪個國家，都應該在新冠疫情剛出現時就做屍檢研究。這個道理就和你臉上長著鼻子一樣明顯。」
新冠病毒研究的一大關鍵進展是：我們發現49%—79%（各項研究得出的結果不盡相同）的病例會出現可能致命的血凝塊。因此，目前美國所有醫院都開始對剛入院的新冠感染者使用低劑量的血液稀釋劑。然而，此後，等到屍檢數據終於問世時，我們才知道了新冠病毒造成的一個更常見也更致命的影響，且這點很難為電腦斷層掃描（無論有多精確）所發現：病毒會導致病人肺部突然出現數百個小血塊。
最近，李和耶魯大學的一個團隊在《柳葉刀·血液病學》（Lancet Hematology）上發表了一項研究。這項研究表明，新冠病毒不僅會攻擊病情最嚴重的新冠病人體內的內皮細胞（內皮細胞是保持血管清潔、清除血液凝塊的保衛細胞），那些症狀較輕的病人體內的內皮細胞，它們也同樣不放過。此外，這些還只是在醫院裡的病人，就目前來說，沒人知道那些在家中自愈的新冠病人究竟發生了什麼。【在此透露一下：我就是在家中自愈的新冠病人之一。今年4月，我與家人分開了28天，發著燒、呼吸困難，靠看《神探科倫坡》（Columbo）打發時間。】然而，李和他的團隊發現的這種損傷很可能也會出現在那些待在家中自行隔離的病人身上，尤其是那些急救人員到場後發現已經死亡的。
（www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(20)30216-7/fulltext）
新冠病毒靠著攻擊內皮細胞在人體內迅速擴散，就像臉書上的陰謀論言論一樣。知道了這點，醫生就能更清楚地知道這種病毒的傳播方式——並且，這也有可能是新冠病毒能影響那麼多器官且希沙姆·哈薩巴拉的病人病灶各不相同的原因所在。「能取得這番認識，屍檢數據扮演了至關重要的角色，」李說，「新冠病毒是一個全新的領域。從不同地點展開的屍檢中得到的數據真的推動了這個領域的研究。」
屍檢不止是診斷的黃金標準，更是診斷的最佳標準，有時甚至是確定疾病對身體造成的破壞的唯一方法。
屍檢帶給我們的啟示還不只是血液凝塊。新冠疫情爆發之初，醫生們總是會迅速地給病人插管，於是，全世界都在使用呼吸機。然而，插管是一項高風險且頗為危險的醫療手段——不僅對病人如此，對醫生也同樣如此，因為把管子插到肺裡時，有毒的飛沫就有可能噴射到空氣中。
喬治·倫德伯格還說，屍檢數據表明新冠病人的肺要比正常的肺重兩到三倍，充斥著液體、炎症和碎片——根本沒有氣體運動的空間，所以插管治療不會有什麼效果；在許多病例中，直接輸氧效果都更好。病理學家還開始發現，新冠病毒還會導致生產血小板的某類細胞（巨核細胞）過度活躍。他們發現這些細胞出現在之前從未出現過的位置上，比如心臟。「很明顯，」倫德伯格說，「無論是哪個國家，都應該在新冠疫情剛出現時就做屍檢研究。這個道理就和你臉上長著鼻子一樣明顯。」
（www.captodayonline.com/autopsies-show-many-faces-of-covid-19/）
換句話說，當人們開始因之前從未有過的病情而垂死時，檢視他們的身體內部情況會有所幫助。然而，當我在9月寫下這篇文章時——人們已經在世衛組織宣布全球新冠大流行後過了6個月慘痛的生活——只有一小部分運用了屍檢的研究結果公布，而且，在這一小部分研究結果中，又只有一小部分來自美國。
「新冠疫情肆虐的這段時期，」李說，「切切實實地放大了我們對屍檢數據的需要。」可是，即便是在耶魯大學教學醫院這樣嚴謹的機構，他也沒聽說正在展開哪怕一場屍檢。（我沒能確認這件事，耶魯大學屍檢辦公室多次拒絕了回應請求。）
這種情況出現的原因有很多。首先，在新冠疫情爆發之初，許多人擔心屍檢官會在屍檢時受到感染，這種憂慮也是正當的。「屍檢與可能的傳染源之間的距離比其他幾乎一切操作都更接近，」穆霍帕蒂亞說，「人們擔心，這種程度的近距離接觸有感染風險。」今年3月，美國職業安全和健康管理局也發布了一系列令人困惑的（之後改為可彈性操作）指導政策，建議如無切實必要禁止做與新冠死亡病例相關的屍檢。
雖然病人的遺體的確仍有可能傳染病毒，但在負壓室和恰當的個人防護裝備保護下，屍檢過程還是安全的：目前沒有發現任何屍檢從業人員因病人遺體感染病毒。（泰國的確出現了一個疑似案例，但穆霍帕蒂亞說，那名醫生究竟是不是因病人遺體感染，還相當不確定。）
雖然有些遲了，但目前針對新冠死亡病例的屍檢工作總算開始了，政治方面的考量也滲透了進來。臨床醫生需要解決的一大難題之一就是確定病人究竟是因新冠病毒而死，還是只是死時攜帶新冠病毒。這兩者之間的差異相當重要。一方面，白宮方面不遺餘力地破壞或藏匿相關數據，這使得臨床醫生更有必要糾正相關數字。另一方面，即便沒有政治方面的因素，在未經屍檢的情況下也很難區分這兩種情況，這就使得美國疾病預防與控制中心經常發布的新冠死亡人數（本文發出時約20萬）實際上只能算是個臨時死亡數據。這些逝者的死因完全只是新冠病毒。
但在美國疾病預防與控制中心的官方網站上，你會看到在這個條目的旁邊還有兩欄數據：一欄名稱叫作「因肺炎和新冠病毒死亡」；另一欄名稱叫作「因肺炎、流感和新冠病毒死亡」。看了之後覺得丈二和尚摸不著頭腦的絕對不只你一個。
為了能對新冠病人遺體展開屍檢，各方付出努力的同時也耗費了醫生和病患寶貴的時間。然而，整個醫學界其實早已處於「煤氣洩漏」狀態，新冠疫情只是提示我們存在這種危險的一枚火花，而且這個提示出現的實在是太遲了。
屍檢就是醫學屍檢是我們人類掌握的一切醫學知識的來源。早在查理大帝時期，人們就在司法過程中運用了屍檢手段，但直到13世紀的義大利，醫療機構才向人體解剖敞開懷抱。18世紀中葉，解剖學家鞏固了病理學特徵與臨床病症之間的聯繫，從而將統治了西方醫學界近1800年的蓋倫體液理論送入了墳墓。
被譽為近代人體解剖學的創始人安德雷亞斯·維薩裡 （Andreas Vesalius）所繪製的《人體的構造》（De humani corporis fabrica）一書中，包含了許多雜亂又詳細的人體解剖圖，經常擺著諷喻的姿勢。© wikipedia
即便如此，在此後的數個世紀中，想要展開屍檢的醫生仍不得不花錢請掘墓者偷出新鮮的屍體。公眾對這個醫學實踐的牴觸情緒非常深。根據醫學史學家麥可·薩波爾（Mchael Sappol）的研究，1765—1854年間，美國至少發生了「17起因屍檢造成的醫學騷亂」。暴徒們認為，解剖學家的屍檢工作是對逝者的褻瀆，憤怒地揮舞著火把衝進剛成立的醫學機構。1788年，紐約哥倫比亞學院的衝突導致20人死亡，時任外交部長的約翰·傑伊（John Jay）頭骨都被石頭砸碎了。（值得注意的是，哥倫比亞學院的教員其實一直都在華爾街上一處名叫「黑人墓地」的地方偷竊屍體，且始終沒有得到懲罰。雖然紐約市部分自由身以及仍未擺脫奴役的黑人為制止這種行為也付出了諸多努力，但騷亂產生的直接原因是，有報導稱，哥倫比亞學院的醫生偷了一具白人婦女的屍體。）
「我不想這成為我對他們說的最後一件事……你知道病人家屬正在尋求解脫，你也知道自己作為這種解脫的提供者應該努力幫助他們做到這一點。
如果你在那個時間點上詢問他們屍檢事宜，那種感覺幾乎就像是你在拖延他們得到解脫的時間，就好像你在說：『還沒完。我們來仔細看看他是怎麼死的。』」
即便是今時今日，臨床屍檢也仍舊是醫學領域中評價最兩極分化、受到最深誤解的流程之一（或許要排在電休克療法和流產之後）。宗教人士對屍檢的反對意見相當普遍，尤其是猶太人和穆斯林。舉個例子，猶太教就要求遺體完整地下葬。不過，如果逝者死因不明，或者屍檢有助於挽救生者性命，又或者讓家屬知曉逝者死因能排解他們的悲傷，猶太教還是允許屍檢的。
「家屬對摯愛之人遺體會以某種方式遭到褻瀆的擔憂非常真實，」凱倫·達爾曼（Karen Dahlman）博士如是說，她很清楚從逝者家屬那兒得到解剖許可有多麼困難：2011年之前的6年多時間裡，她一直擔任著紐約西奈山阿爾茲海默症智庫的家庭聯絡員。「他們很擔心摯愛之人會以某種方式承受痛苦，尤其是後者似乎已經承受了痛苦。」
即便是在醫生群體中，這種擔憂也照樣存在——其中包括希沙姆·哈薩巴拉。那對感染新冠病毒的父子中，34歲的兒子不幸去世，而70多歲的父親活了下來，雖然這讓哈薩巴拉很是疑惑，但他仍舊不太願意向死者家屬申請屍檢許可。哈薩巴拉很清楚白髮人送黑髮人有多麼痛苦，逝者家屬更想儘早接回遺體，這樣他們至少可以儘快開啟悲慟癒合、尋求解脫的過程。相比這種情感需要，醫學發展可能因此蒙受的損失顯得那麼蒼白無力。
屍檢官的工具很簡單，因為他們的大部分工作都是靠肉眼和雙手完成的。本圖中，屍檢和病理學主管亞歷克斯·K·威廉姆森博士（左）正在與住院醫師瑪麗·施瓦特（右）一道完成器官評估。
哈薩巴拉不是唯一一個厭惡屍檢的醫生。雖然某項研究顯示，如果醫生「非常強烈」地推薦對遺體開展屍檢，68%（其他研究給出的比例更高）的家屬會給出許可，但絕大多數醫生甚至連問都不會問。這很大程度上是因為，幾乎所有醫院的流程都要求醫生在最糟糕的時間點上徵求病患家屬的同意：病人死亡之後立刻就要詢問。
（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15308435/）
阿爾弗雷德·李——他的父親也是一位病理學家——這樣表述臨床醫生在那個時間點向逝者家屬提出這個問題時所面臨的困境：「我不想這成為我對他們說的最後一件事……你知道病人家屬正在尋求解脫，你也知道自己作為這種解脫的提供者應該努力幫助他們做到這一點。如果你在那個時間點上詢問他們屍檢事宜，那種感覺幾乎就像是你在拖延他們得到解脫的時間，就好像你在說：『還沒完。我們來仔細看看他是怎麼死的。』」
李的同事、醫學博士、耶魯大學血液學和腫瘤學研究員、那篇內皮細胞研究的共同第一作者喬治·哥舒亞（George Goshua）更是直言不諱地說道：「在那樣一個房間裡，所有人都在悲傷慟哭，絕對不是一個提起屍檢事宜的好時機。」
多爾表示，這就是為什麼向家屬徵求許可的方式如此重要：必須減輕家屬心中的擔憂並充分表達屍檢的重要價值。然而，在大多數醫院中，承擔這個職責的往往是像諾維克這樣的年輕住院醫師或者實習醫師：他們往往勞累過度、缺乏睡眠，幾乎沒有接受過任何屍檢流程或政策方面的寶貴指導，對他們來說，向逝者家屬徵求屍檢許可很可能是人生中最糟糕的時刻。
理想狀態下，在一家認真對待屍檢事宜的醫院中，應該有一位來自逝者事務辦公室且訓練有素的工作人員全權負責與逝者家屬溝通，清楚說明他們應有的選擇，詳細解釋醫院的屍檢協議以及屍檢的花費和益處。很多醫生都沒法處理這種對話，因為他們從沒見過屍檢——這也意味著，他們無法充分理解屍檢的價值。
屍檢能夠發現醫院方面的謬誤，能夠給逝者家屬帶去慰藉，還有可能可以在新疾病大肆傳播前就捕捉到它們的存在。因此，屍檢是這一系列護理、治療流程的關鍵部分。
屍檢能夠讓醫生變得更好。它能夠向醫生展示各種醫療手段究竟能給病患的身體帶來怎樣的影響，這對臨床醫學試驗來說至關重要，對正確評估各種新冠病毒療法的作用來說更是尤為關鍵。屍檢是公眾健康的必要指標，並且也是保存研究用人體組織的唯一方法。
「如果你從來不追究自己犯的錯，就永遠不會從這些錯誤中得到成長，」朱迪·梅麗內克這樣表示，「屍檢是醫生最後一次查驗他們對活人下的診斷結論是否準確的機會，也是最後一次深究相關療法為何失效的機會。」
如今，當醫生有個很奇怪的現象：除非你是個外科醫生，不然你在上完第一年的解剖學課程之後，或許就永遠也沒辦法親眼看到你主治的人體器官或系統了。胸腔內科醫生可能永遠不會捧著因肺氣腫而滿是鼓泡的肺，或者因新冠病毒而變成鉛灰色的肺。腫瘤醫生可能永遠不能用手指觸摸腫瘤，感受這種脆弱的腫塊是怎麼粉碎的。放射科醫生——他們的工作是查驗病人皮膚下的異常情況——可能永遠也不知道放射圖像中的發光物質究竟是什麼顏色。
也許，更為重要的是，屍檢可以為逝者的家屬提供最後的解脫與慰藉。
2017年4月，泰德·特羅特曼（Ted Trautman）的父親在明尼阿波利斯郊區明尼蘇達聖路易斯公園的一所小醫院內去世。他的父親之前就已經四肢癱瘓，但離世得很是突然。複雜的家庭關係導致泰德父親遺體的保管人順序十分混亂。有關死亡的最怪異法律元素之一是這樣的：我們死後，在法律層面上就不再是人了，而是一種財產。如果沒有法律層面上的財產委託關係，逝者的遺體就應當為家屬所繼承，至於繼承人順序，也就是遺體的保管人順序，各州不盡相同。（在某些州，比如馬裡蘭州，病人無法在死前授權屍檢。病理學家正在積極遊說，努力改變這條法令。）泰德父親的死因被歸為「因四肢癱瘓引起的併發症」。
「我絕對想要父親的遺體接受屍檢，」特羅特曼在電話中告訴我，但那家醫院並沒有屍檢部門，「父親去世時，我並不在場，我現在只是想知道父親生命的最後時刻究竟發生了什麼。除了我之外，家裡其他人對此都不關心，這點令我驚訝。旁人問我父親是怎麼去世的，我卻完全沒法回答。我很想自己能這麼說，『父親死於心臟病』，但我不能。這其中的空白必須填補，那種感覺就像是，作為子女，你應該也必須準確說出父母的死亡原因。」
屍檢官對自己在為逝者家屬提供安慰一事中扮演的角色極為敏感。傑弗裡·尼內認為，屍檢應該是所有死亡病例的默認項目。「這不僅是為了逝者本人，」他說，「也是為了逝者家屬。沒有屍檢，你就沒法確定自己的診斷以及治療方案是否傷害到了病人。」
屍檢並不是醫學的補充——它們就是醫學。真實的屍檢離我們並不遙遠，也遠沒有普通人想像的那麼令人不寒而慄。相反，屍檢是醫生們罕有的能檢查病患整個身體以及研究各類病症之間相互關係的好機會。因此，屍檢其實是一種比你想像的正統得多的醫學手段。
不過，屍檢為醫學研究提供的經驗並不會迅速見效。從屍檢中得到的知識需要時間才會慢慢進入醫療機構、發揮作用。並且，如果一個國家的屍檢人才不斷流失，屍檢機構不斷消亡，屍檢流程得不到重視，要想重新把這一切建立起來就沒那麼簡單了。光是訓練合格的病理學家就需要花費數年光陰，而且，即便有了足夠多合格的病理學家，一場屍檢也不太可能改變醫學的全部面貌。
屍檢的效用並非如此。阿圖·葛文德（Atul Gawande）提出了所謂「增量護理英雄主義」的概念：那是一種由初級護理醫生開展的穩定且普通的治療，這些醫生的職責並不是用手術刀挽救某位病患的生命，而是通過預防性和支持性護理（比如幫助病患管理糖尿病）挽救數十人的健康。而屍檢就是這種增量護理英雄主義的一部分。屍檢能夠發現醫院方面的謬誤，能夠給逝者家屬帶去慰藉，還有可能可以在新疾病大肆傳播前就捕捉到它們的存在。因此，屍檢是這一系列護理、治療流程的關鍵部分。
資本隨需要而來。就目前來說，醫院方面可以輕易宣稱自己承擔不了提供屍檢服務的代價。只要人們還是把屍檢看作不可言說之事，認為屍檢是對逝者的殘害，或是覺得屍檢並不重要——只要我們還是沒有認識到為自己的死亡和遺體處置做好計劃的巨大重要性——醫院和醫療保險就永遠沒有將屍檢納入自身體系的壓力。
這次新冠疫情全球大流行應該是改變這種現狀的一個契機，對這個國家來說，也應該是一個終於學會面對死亡的契機，學會咬緊牙關坐下來商討（雖然這種討論會讓我們很不舒服）臨終關懷、復興以及逝者遺體如何處理等相關事宜的契機，學會把答案寫下來、擁抱、說「我愛你」，然後去外頭採購點東西準備晚餐的契機。
我們或許會意識到這種商討並沒有原來以為的那樣糟糕。畢竟，再怎麼說，這種商討也不會加速病人死亡，它們只會讓我們控制死亡，至少是稍微控制死亡，只會讓我們的思維在解決這些問題時活躍起來。這其實也是屍檢的意義所在。我們不能選擇自己的死亡方式，但這仍是我們的死亡，是屬於我們的最後一件事。我們理應讓深愛自己的人知曉我們是如何離開的。
所以，離開後去屍檢吧，不會疼的。
文/Samuel Ashworth
譯/喬琦
校對/兔子的凌波微步
原文/elemental.medium.com/the-slow-troubling-death-of-the-autopsy-82a372f8b617
本文基於創作共同協議（BY-NC），由喬琦在利維坦發布
文章僅為作者觀點，未必代表利維坦立場
原標題：《真實的屍檢是怎樣進行的？》
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