劃重點：
1作者在與多位醫藥代表的深入交流後發現，過去多年，高大上的外企白領和看似低端的代理商，推廣藥物本質手段都是一樣的：給醫生各種形式的回報。 2李欣在外企做醫藥代表多年。她介紹說，一個代表在一家醫院每月至少要開三場科室會。「步長製藥一年開20000多場學術交流會還被媒體炒作。以他們的銷售隊伍人數，這太正常了。」 3今年上半年疊加疫情的關係，很多醫院已經拒絕了醫藥代表的日常拜訪。新規出臺，又讓醫院更加本能地拒絕潛在風險。 4李欣表示：「KPI考核達標才有獎金，金額是有上限的，每季度上限5-6萬元，也有外企高達10萬元的。但今年身邊的人基本都拿不到上限獎。」特約作者 | 陳方 編輯 | 楊布丁
出品 | 稜鏡·騰訊新聞小滿工作室
打開郵箱，看看有沒有公司發來的裁員郵件，成了這段時間羅氏製藥公司醫藥代表們每天例行的「功課」。
因帶量採購、價格談判等採購政策力度不斷加大，包括醫藥代表在內的部分條線員工業績不能達標，從今年下半年起羅氏不斷有裁員的事例傳出。
據一位已經離職的員工透露，最近這輪優化，羅氏給予離職員工「n+3」的補償，即按工作年數乘以上年的月平均工資，再加3個月的基本工資。最後工作日期到10月底。
醫藥代表，是一個從未走到臺前來的正規職業，業內估計全國至少有300萬從業者。他們知識結構差別很大，從大字不識幾個到醫學碩士、博士都有；他們工作內容也不完全一樣，從運貨批發到醫學學術交流；他們身份複雜，有的是外企白領，有的只是個體戶。他們本身是個矛盾體，常被鄙視，又的確曾是很多醫生的「金主」。
過去多年，他們工作的核心目的只有一個：讓醫生把自己代理的藥品寫在處方單上。
隨著醫改的深入和醫療反腐力度的加大，每隔一兩年，「醫藥代表即將失業」都會成為熱門話題。這個行業早就練就了自己的運行法則，把外界的衝擊都消弭於無形。
但2018年5月，國家醫療保障局成立之後，事情開始有了根本性的變化。通過實施醫保目錄動態調整、價格談判、集中帶量採購、藥企信用評價體系等一系列制度，醫藥領域政府主導的力量在加強，給企業「自由運作」的尺度在不斷減小，醫藥代表的生存空間也越來越小。
醫院牆上的舉報信
「主任，門口那些坐在椅子上的人是幹什麼的？我看他們坐了一天了，不像是排隊看病的。」
主任白了劉波一眼，沒理他。
說起十年前剛畢業到北京一家三甲醫院實習時鬧的笑話，劉波還有些自嘲。沒想到一年之後，他也成為診室門外排隊大軍的一員，當了一名醫藥代表。
但現在醫藥代表這個行業，已經和十多年前有了天壤之別。
今年9月7日，一張匿名「舉報信」貼在了山西臨汾市人民醫院的牆上，信中直指醫院腫瘤科和放療科部分醫生收受某企業回扣。不僅指名道姓，甚至列出了2020年以來一款藥物在科室的用量數據。
醫藥行業內，醫院用藥數據叫做「統方」信息，這是關係到國民健康和生物安全的關鍵數據，屬於內部保密信息。
臨汾市人民醫院向《健康時報》等媒體表示，針對該公開舉報信，醫院正在調查核實。
這已經不是今年以來第一次公開匿名舉報事件。7月份，安徽、河北等地三甲醫院裡也連續出現了類似舉報信，只是有的指向清晰，有的較寬泛。而舉報的對象，則主要是國內幾家規模較大的腫瘤藥物、麻醉藥物生產企業。
今年4月被曝光的浙江麗水中心醫院原麻醉科主任雷李培受賄案，光是其中一家就給了「雷主任」200多萬，中紀委在今年6月27日為此事專門發文警示要「治理醫藥賄賂頑疾」。
對於出現在各地三甲醫院的舉報信，業內人士均認為，和目前市場競爭激烈有關：實行集中帶量採購之外的市場，留給未中標企業的空間並不大。按照醫保局的規則，帶量採購的全國採購量是按入圍品種數的多少來定的，如果入圍品種有4個以上，那將佔下全國用量的80%。未中標的企業，只能在剩餘的20%市場中搏殺。
老趙是有著十幾年從業經歷的「老代表」，他判斷說：「指出醫生姓名的舉報，這個代表今後也別想繼續做了。可能是新入行的代理商因搶不到生意洩憤，或企業直營人員對公司不滿。」
醫藥代表大體上分為「直營」和「代理」兩類。直營醫藥代表直屬於企業，以前多是外企，現在國內企業也有大量直營人員；代理商則成分複雜，有直營人員轉為業務承包的，也有純做銷售起步的。
外企的直營人員是國內最早一批真正意義上的「醫藥代表」。他們以從事學術推廣為主，讓醫生了解藥物的功效和優勢，希望醫生在開藥時多考慮其代理的藥物。外企有嚴密的組織架構，往往是醫學部、市場部、銷售部一起出動，從院長到科室醫生多方位推廣。
相比而言，劉波這樣的國內企業醫藥代表則經常是單打獨鬥，企業本身對產品功效的研究就不深入，醫藥代表不可能在學術上進行推廣；而像老趙這樣，做代理起家的醫藥代表，則更難在醫療業務上幫到醫生。
但是蝦有蝦路，蟹有蟹路。
「一年2萬場學術交流會太正常了」
作者在與多位醫藥代表的深入交流後發現，過去多年，高大上的外企白領和看似低端的代理商，推廣藥物本質手段都是一樣的：給醫生各種形式的回報。
據劉波介紹，醫藥代表的工作狀態可以簡單分為三類。對外說的，都是「學術推廣」、「信息交流」；實際做的，則是充當醫生的助理，儘可能滿足醫生的一切需求；還有就是見不得光的那部分。
李欣在外企做醫藥代表多年。她介紹說，一個代表在一家醫院每月至少要開三場科室會。「步長製藥一年開20000多場學術交流會還被媒體炒作。以他們的銷售隊伍人數，這太正常了。」
李欣坦言，開會本身就是增進交流的最好機會，另外還有講課費、教育費等小額費用會給到醫生。
剛經歷「股價閃崩」的長春高新（000661.SZ），其二股東金磊就在近期機構調研時強調，為了在基層醫院推廣生長激素，「縣級醫院醫生可以合規的給， 比如科普教育費等」。
醫藥代表更多的日常工作，則是為醫生做好服務。劉波記得自己2010年剛入行時，單位就要求一條：每天必須和醫生見三次面。經常是早上給醫生帶早餐，晚上等下班了送醫生回家。「為此單位要求必須配備10萬元以上的車，給報銷。」
他和醫生的關係，就是在送醫生的途中建立起來的。「只要讓醫生知道你是哪家企業的代表就行，藥的事情根本不用說。」和他一起在診室外「排隊」的某上市藥企醫藥代表甚至18點之前不許離開醫院，以手機定位為準。
醫生有什麼業餘愛好、孩子在哪讀書、老人有什麼慢性病……這些醫藥代表們都一清二楚。當面對一個比家人還熟悉的人時，絕大部分人都是抹不開面子的。投其所好的貼身服務，為的就是換來一紙處方。
而更隱蔽的「費用支付」，對不同醫生的方式也不一樣。
「大專家們對『名』的訴求大過於『利』，支持他們開展臨床研究，一方面增強他們的學術地位，另外一項研究可能就有上千萬的經費。」劉波對作者說。
按照統方數據直接給回扣，雖然比較低端，但行業中常會用到。在很多醫生受賄案的判決書中，所涉賄賂款都是開藥提成的回扣。然而，培訓費、講課費、研究經費等幾乎被視為企業給醫生的正常費用。
財報顯示，醫藥行業第一「白馬股」恆瑞醫藥（600276.SH）2019年營業收入232.9億元，其中「學術推廣、創新藥專業化平臺建設等市場費用」就高達75.3億元，一年裡，恆瑞共開了180000場院內會議、57000場患者教育、各種學術交流和巡講會近6000場；步長製藥（603858.SH）的銷售費用更是驚人，2019年達到76.49億元，佔營業收入的53.6%，其中絕大部分是「市場、學術推廣費和諮詢費」。
裁員、降薪、跳槽與留守
今年以來，國家衛健委、中紀委就醫藥腐敗密集發文，從8月開始，全國就進入了醫院巡查期，對醫療機構從業人員接受回扣行為等腐敗行為進行重點打擊。
9月16日，國家醫保局發布了《關於建立醫藥價格和招採信用評價制度的指導意見》，業界俗稱的「行業黑名單制度」正式啟動。
「評價制度」是給各醫藥企業打分，一旦因商業賄賂等不法行為被立案調查，則成為扣分項。企業被記入黑名單後，將嚴重影響藥品的銷售。已有省份明確將有行賄汙點的企業踢出採購清單。
今年上半年疊加疫情的關係，很多醫院已經拒絕了醫藥代表的日常拜訪。新規出臺，又讓醫院更加本能地拒絕潛在風險。同時，不斷推進的帶量採購使得企業的藥品推廣需求減少。加上一波又一波的業內舉報潮，「醫藥代表將大批失業」的議論聲再次響起。
李欣已經感受到了行業的寒意。她介紹：「因為集採，企業削減了產品線上的人員，收入水平也有所下調。」去年10月，在帶量採購實施後，據第一財經報導，賽諾菲已經解散了進集採的藥物「波立維」的銷售團隊，並引發業界關注。
外企醫藥代表的收入結構包括基本工資、補助、獎金和福利。李欣表示：「KPI考核達標才有獎金，金額是有上限的，每季度上限5-6萬元，也有外企高達10萬元的。但今年身邊的人基本都拿不到上限獎。」
2005年時《現代快報》就曾有一篇報導：《藥品銷售主管曝內幕:醫藥代表一年賺50萬很正常》，那正是恆瑞等國內企業業績開始爆發式增長的時代。而如今，「50萬年薪」早就成了過去。2019年11月，醫藥招聘社交平臺「醫蟹」公布5000份醫藥代表調查數據顯示：45.44%的醫藥代表年薪集中在10-19萬，超過50萬的只有1.43%。
做代理的老趙也明顯感覺「價差少了」，而且選品種很有講究。「一些不懂藥的人以前靠投機能賺大錢。但現在讓你交30萬保證金，要是承包到一個進集採的品種，肯定是虧死。」
他身邊的一些朋友開始挑選生殖等領域的專科藥，找那些確保不會被醫保部門盯上的小品種。
老趙和劉波都表示，國內企業的醫藥代表很多都在做代理的業務，一旦企業行情不好，往往自己單幹或者帶著資源就跳槽了。「現在去阿里健康、京東健康的就有很多。」
李欣在外企有過被裁員的經歷：「那是一條產品線全撤了，企業安排了內部調崗。我反正剛入職沒幾個月，就選擇了拿補償走人。」 外企的組織比較嚴密，個人像是機器上的一顆螺絲釘，這樣標準化的模式讓這些螺絲釘很快就能找到另一臺合適的機器。
新入行的醫藥代表則會很難做。據多方了解，現在越來越多醫院要求到院拜訪醫生需要提前備案，科室會的數量也被嚴格限制。今年來，各地醫院以「疫情防控」為由，驅趕醫藥代表的事情不斷發生。
但像李欣和劉波這樣的「老代表」，早就不需要去診室門口堵醫生了。按照他們的說法，醫生幾乎是個終身職業，一旦建立起互信，醫藥代表和企業的受益會持續很長時間。
「下沉市場」生意經
多位醫藥代表都認為，醫藥代表不會大規模消失。
比如，現在各家藥企都在盯著的基層和「院外」業務，就需要大量的人手。
「院外」市場即醫生個人向患者推薦購藥渠道。一家德資藥企人士稱，一些醫藥代表會自己出錢買下藥品，然後讓熟悉的醫生幫忙介紹患者。代表能拿業績獎勵，患者買到了打折藥，醫生自然也有好處，一舉三得。
能刷醫保卡的藥店也成了「院外模式」最大的受益者：一些品種低價進了集採很快被搶購一空；另一些高價藥醫院也會儘量少開，以控制藥費佔比。這些購藥需求以「處方外流」的形式大量轉到藥店。
以今年1月超低價中標第二輪國家集採的降糖藥「拜唐蘋」為例，此前售價超過60元，集採的中標價僅為每盒5.4元。《齊魯晚報》就報導稱，山東部分醫院出現了「跨省搶購」的事情，上海也有患者表示醫院裡不容易買到。但在零售藥店，十幾元每盒還是能夠買到。「院外市場」大有取代醫院渠道的趨勢。
高瓴資本從2017年8月開始就斥資大舉收購各地的連鎖藥店，用意正在於此。
基層市場也是帶量採購等「控藥價」措施出臺後，藥企轉型的重點方向。2014年時，輝瑞在縣級醫院市場中只佔0.9%的份額。2016年輝瑞開始啟動「縣級醫院項目」，據稱擴充銷售隊伍至千人以上。今年上半年，「立普妥」、「絡活喜」等核心產品沒進集採，負責這些品種銷售的輝瑞普強業績反而逆勢飄紅，二季度同比增長17%，就與其開發基層市場有很大關係。
劉波就透露：「以前一些原研藥、好藥根本不會進基層醫院，基層醫生幾乎沒有拿費用的可能性。現在這些醫生成了藥企的重點公關對象。」
來自外企的李欣介紹：「基層市場是自有團隊和外部合作在同步推進，自有團隊還是以醫學推廣和病例介紹為主。」老趙把這一工作稱為給基層醫生「洗腦」，讓他們接受用藥理念。而涉及費用的「髒活」則由合作的代理商來做。
今年9月9日，諾華就宣布與「中國縣域醫院院長聯盟」合作，共同開發基層心血管病領域市場，提出的口號是「全縣出擊」。阿斯利康目前在中西部基層市場擁有3000人以上的銷售團隊，公司2020年半年報顯示，中國市場收入26.59億美元，同比增長14%。
「我接觸的基層醫生，商業化氣氛比城市大醫院還濃，更像生意人。」老趙這樣說。
9月16日，國家醫保局人士在有關信用評價制度的「答記者問」中明確指出：「只要醫藥生產經營鏈條任一主體實施商業賄賂等行為被查實，就暴露出醫藥產品存在價格虛高，藥企定價行為就是違法失信的。」
（文中劉波、老趙、李欣為化名）