導讀
臨近開學，各大眼科醫院、視光機構再度迎來檢查和配鏡的高峰，關於近視控制的話題也再度成為患者關注的焦點，角膜塑形鏡是否是控制近視進展的有效手段？0.01%阿託品如何使用、效果如何？我們後臺的留言也有不少關於此類話題的，因此，將這篇半年前在眼視光觀察刊發的劉悅教授的觀點，再度發布，供大家參考。
劉悅教授
加州大學伯克利視光學院副教授
伯克利近視防控門診創始人
本科畢業於北京大學，在美國獲得視光學博士、科學博士、公共衛生碩士和工商管理碩士。在近視研究領域享有全球聲譽，尤其在複雜離焦環境對正視化及眼球發育的影響、特殊角膜接觸鏡和藥物近視控制效果及機制研究上有卓越的成績。
最近朋友問我這個問題，低濃度阿託品是否可能在將來取代塑形鏡作為近視控制的主導手段？我想這可能是很多相關產品生產商、經銷商、醫生、甚至近視患者和家長們都十分關注的一個話題，特此在這裡分享一下我的觀點。
簡單的回答，這個可能性微乎其微。下面列舉我的論據。
先說說在近視防控領域都有哪些現有的已經應用於臨床的手段，以及正在被研發、接近臨床應用的手段。我將簡單地從臨床適應徵、近視控制的療效、整體優勢及局限性等方面來闡述。
提到近視控制效果，我必須先解釋清楚療效是怎樣定義的，以便大家理解。
近視控制療效評估最常用的指標是近視進展在治療組和對照組之間的相對區別。而近視進展又可以分別以屈光度的變化和/或眼軸長度的改變來評估。舉例來說，50%的近視控制效果可以是對照組的孩子平均每年近視發展-1D （100度），而治療組的孩子平均每年近視發展-0.5D（50度），所以相對近視控制療效是50%。
同理，如用眼軸增長作為療效指標來評估，50%的近視控制效果則是對照組的孩子平均每年眼軸增長0.50mm，而治療組的孩子平均每年眼軸增長0.25mm，所以相對近視控制療效是50%。
在這裡我想特意提醒大家，兩個指標所評價的近視控制效果完全不具備可比性。
01
Overnight Orthokeratology
（OK鏡）（夜戴型角膜塑形鏡）
塑形鏡（也稱OK鏡）是一種採用特殊設計的透氣性硬性接觸鏡，經過夜間睡眠配戴，晨起摘鏡後即可獲得清晰的裸眼視力。FDA批准的OK鏡臨床適應徵是近視的暫時性糾正。
但隨著使用的普及，患者人群增加，使用年限增長，臨床醫生們逐漸發現配戴OK鏡的進行期近視兒童，其近視增長的速降顯著緩慢於配戴單光框架眼鏡的人群。這一臨床現象後續在一系列臨床觀察及試驗中得以證實。綜合所有塑形鏡對近視控制相關的臨床研究，OK鏡長期使用對近視控制的療效以眼軸相對增長來衡量，約為30%至70%1-7。
有些朋友可能會問，為什麼同樣是配戴OK鏡，對近視控制的效果會有這麼大的差異？
產生顯著個體差異的原因主要有3點。
第一，每個兒童近視快速發展的風險不一樣。一般來說，近視發生年齡越早，近視發展越快，控制起來難度越大。
第二，每個患者經過塑形鏡治療後，角膜表面被重塑的形態不一樣；而不同的角膜形態就相當於不同的近視控制劑量。
第三，塑形鏡控制近視的前提條件之一是日間優良的摘鏡視力，而對於一些配戴OK鏡後白天視力矯正不良的患者，其近視控制效果也會受影響。
無論如何，由於其顯著的近視控制效果和獨特的夜間配戴模式以提供的便利性，塑形鏡已經逐漸成為廣大青少年近視患者的首選治療手段之一。
當然，OK鏡也並非萬能，它有自己的局限性。
首先，要想達到理想的配適狀態和良好的日間視力以及長期配戴的安全，OK鏡對驗配醫生的專業水平、鏡片的加工精度、患者的眼部條件 （屈光度、角膜形態、眼健康）以及配戴和護理的依從性都有非常高的要求。
其次，OK鏡的驗配及產品費用較為昂貴，並且需要定期重複消費。所以OK鏡的理想使用人群非常具有選擇性。
02
Daytime wear multifocal contact lens
（MFCL）(日戴型多焦接觸鏡）
多焦接觸鏡（包括軟性和硬性）近年來在國際範圍內已逐漸成為近視控制的主要手段之一，也是最有可能在近期內獲得美國FDA近視控制適應徵批准的手段。綜合現有臨床研究數據，其近視控制效果（以屈光度改變和眼軸增長來評估）同樣在30%至70%左右8-20。
目前尚無將MFCL和OK鏡同時隨機分配入組的臨床試驗來直接比照兩種手段對近視控制的效果差異。
多焦接觸鏡的優劣勢與塑形鏡基本相反。其優勢主要表現為以下3點。
第一，驗配過程簡單，對醫生經驗水平要求較低，就診頻率少於OK鏡。
第二，如果選擇軟性接觸鏡材料，則鏡片更換可以更頻繁（日拋、兩周拋及月拋）。
第三，對近視程度基本無限制。
其局限性主要表現為以下3點。
第一，清晰的視力依賴於日間戴鏡， 所以對配戴者的獨立摘戴鏡片要求較高；並且不適於水上活動。
第二，由於其多焦光學設計，戴鏡的矯正視力會略弱於單光設計。
第三，產品價格較高（至少在中國市場），部分產品每年的費用甚至高於OK鏡。
03
Low dose atropine （LDA） eyedrop
(低濃度阿託品滴眼液)
低濃度（0.01~0.05%）阿託品長期使用對近視控制的療效及安全性已在國際上越來越得到眾多臨床研究（包括大樣本安慰劑對照的隨機臨床試驗）的初步證實。目前國際上也同時有多個多中心上市前臨床試驗在進行中，有希望在2025年左右獲得美國FDA用於近視控制的適應徵批准。
值得注意的是，阿託品作為低濃度滴眼液的配置非常複雜。長期使用的安全性和療效除需要精準把控有效成份的濃度之外，還和防腐劑種類和濃度的選擇，以及非有效成份（如溶液介質、緩衝鹽、添加劑、等滲修正劑等）的合理設計密切相關。
阿託品控制近視的療效以及其副作用的發生率和嚴重程度，以及對治療的耐受性均有明顯的量效關係。使用濃度越高，近視控制效果越顯著（20%-80%21-31），但同時副作用越明顯，長期使用耐受性越差。
此外，使用濃度越高，突然停藥所導致的反彈作用（即停藥後近視發展顯著增快）越顯著。
因此，怎樣把握阿託品的初始使用濃度，增加濃度的指徵以及停藥前的減量方式等以達到控制效果和安全性/耐受性之間的平衡，還需要更多臨床試驗數據支持。
儘管如此，由於其使用的便利性、相對簡單的檢查以及對患者屈光度沒有限制等優勢，低濃度阿託品的近視控制使用已越來越為廣大視光醫生（optometrist）及眼科醫生（ophthalmologist）所接受。
LDA的主要局限性在於它單純的近視控制作用，而缺乏近視矯正效果。所以使用LDA的患者日間仍需配戴其他的光學矯正方式以獲得清晰的矯正視力。這一巨大的局限性意味著LDA在摘除框架鏡願望強烈的患者人群中無法取代OK鏡或MFCL的使用，而更有可能成為前兩者的輔助（聯合）手段。
總結
綜上所述，目前較為公認的循證醫學指導下近視控制手段OK鏡、MFCL、LDA，三者各有利弊，所針對目標患者群有所不同。在目前沒有明顯依據顯示某個手段近視控制效果的優劣性的前提下，相關醫務人員的近視防控認知以及產品選擇、患者的生活及用眼習慣、對各種手段的自我理解和偏見、醫療消費心理等仍將會成為最終選擇的主導因素。
需要強調的是，近視防控不僅僅是控制近視度數和眼軸增長，也不僅是降低近視性眼底併發症的風險，而是牽涉到近視兒童、青少年及家長的心理狀態、行為模式、自我認知等多角度多層面的維護和治療。單純用近視控制療效來預測相關手段及產品的市場未來是偏面的和不切實際的。
隨著對近視發病及防控機理的深入理解及防控手段的多元化、精準化，未來的近視防控將會是根據每個患者的風險因素、臨床表現、具體需求而量身定製的光學、藥物、行為手段為一體的醫療服務為主導，產品提供為輔助的套餐管理模式。
近視防控「江湖」中不會有獨霸武林的倚天劍。
Reference
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來源 | 眼視光觀察資料庫