口服洗手液會有什麼後果?異丙醇中毒了解一下

作者：倒影無痕

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異丙醇是一種無色、味苦的液體，異丙醇中毒常見於誤服或自殺者。跟其他醇類中毒一樣，異丙醇中毒也可引起中毒性腦病。但臨床上當異丙醇中毒合併酒精性酮症酸中毒時可被誤診為乙醇或甲醇或乙二醇中毒。本文將通過4月25日NEJM發布的一個病例 ^[1]，回顧分析異丙醇中毒的神經系統表現。

病史

患者為54歲男性，流浪漢，在康復中心戒酒治療。此次入院前4天，患者離開康復中心並每天酗酒（伏特加0.5-1加侖/日）。入院前一天晚上，患者決定停止飲酒。大約10h後，患者述其從地上醒來，但毫無記憶何時躺下，述有生動的夢魘和顫抖，並擔心自己可能有癲癇發作，為此就診。

患者述瀰漫性頭痛、噁心、非血性嘔吐、煩躁不安、幻聽，以及皮膚蟻爬感。此外，患者述燒心感，但無意識模糊、共濟失調、頭暈、局灶性無力和麻木、尿失禁、幻視、發熱、寒戰、呼吸困難、胸痛、腹痛、腹瀉和排尿困難等。

既往病史有兒童期癲癇發作史、高血壓和青光眼病史，曾行臍疝修補術。目前正服用加巴噴丁和羥嗪，無藥物不良反應。患者有長期飲酒史，伴震顫性譫妄和戒斷性癲癇發作。患者有過7年的戒酒史，但入院前8年已經結束。既往吸菸（自18歲起，0.5-1包/日）、大麻、哈希油和麥角醯二乙胺使用史。家族史比較明顯的是其父母和兩兄弟均因酒精使用出現疾病。

查體可見：體溫為36.7°C，心率為108次/分，血壓為161/96 mm Hg，呼吸頻率為22次/分，氧飽和度為98％，體重為55.4kg，身高為142cm，體重指數27.5；患者顯得坐立不安、焦慮、臉紅，可見舌顫動和輕度手臂震顫；頭部、面部或脊柱無壓痛；聽診可見心動過速和散在喘息聲；餘未見明顯異常。

急診科行實驗室檢查：血常規未見明顯異常，球蛋白和促甲狀腺激素水平正常，鈉為138 mmol/L，鉀為3.7 mmol/L，氯離子為98 mmol/L，二氧化碳為19 mmol/L，尿素氮為17 mg/dL，肌酐為0.93 mg/dL，乳酸為5.1mmol/L，乙醇為136mg/dL；尿液分析顯示尿液略微混濁，有微量酮，餘正常；心電圖顯示竇性心動過速和左心房擴大；胸部X片未見異常；頭顱CT平掃未顯示顱內出血、腫塊或卒中。患者為此接受葉酸、多種維生素、靜脈注射生理鹽水、硫胺素和蘿拉西泮治療。

經上述治療10h後再次行實驗室檢查：血常規未見明顯異常，鈉為140 mmol/L，鉀為3.6 mmol/L，氯離子為102 mmol/L，二氧化碳為22 mmol/L，尿素氮為13 mg/dL，肌酐為0.66 mg/dL，乳酸為1.3 mmol/L；尿液分析正常。病人收住院後給予苯巴比妥以逐漸減量的劑量給藥以控制酒精戒斷症候群。苯巴比妥治療後震顫、幻覺和心動過速均減輕，但酒精渴望持續存在。

住院第5天，患者感到焦慮。當天晚上，護士述其急發神志不清、昏昏欲睡、反應性極差。末梢血糖為8.4。查體可見心動過速107次/分（前6小時為78次/分），呼吸頻率30次/分，吸氧情況下血氧飽和度為95％，新發腹脹但無壓痛；未見震顫、癲癇發作、尿失禁或舌頭咬傷。

患者接受了納洛酮治療但無效果；心電圖提示竇性心動過速；實驗室檢查：血常規未見明顯異常，鈉為139 mmol/L，鉀為3.5 mmol/L，氯離子為101 mmol/L，二氧化碳為18 mmol/L，尿素氮為14 mg/dL，肌酐為1.24 mg/dL，乳酸為1.7 mmol/L；尿液分析正常；胸片正常；頭顱CT平掃正常。 

次日（住院第6天）早上，病人變清醒，對人和地點警覺性好，對命令有反應。腦電圖顯示廣泛的θ減慢，無癲癇樣異常。隨後，患者又變得昏昏欲睡，述胃灼熱、噁心並嘔吐深褐色胃內容物。查體可見腹脹、隱血陽性和黑便。

實驗室檢查：血常規未見明顯異常，鈉為140 mmol/L，鉀為3.5 mmol/L，氯離子為104 mmol/L，二氧化碳為22 mmol/L，尿素氮為12 mg/dL，肌酐為1.15 mg/dL，乳酸為2.4 mmol/L；動脈血氣提示PH為7.40，二氧化碳壓力為32 mm Hg；尿液分析顯示微量酮，其餘正常；腹部CT增強掃描顯示多發擴張的小腸環，小腸壁增厚，但無腸梗阻。外科立即放置鼻胃管，抽出400ml深棕色和「咖啡渣」胃內容物。 為此患者接受生理鹽水、萬古黴素、頭孢吡肟和甲硝唑治療。

病情分析

患者有高血壓，呼吸急促，心動過速和舌肌顫動和臉紅，血液酒精含量為136mg/dL，陰離子間隙為21mmol/L[血清陰離子間隙=血清鈉-（血清氯化物+血清碳酸氫鹽），正常範圍7-13]，血清乳酸水平輕度升高，尿液中有酮。可以肯定的是患者入院時的診斷是酒精中毒，酒精戒斷綜合症的早期症狀。此外，由於乳酸酸中毒和酒精性酮症酸中毒，合併有陰離子間隙代謝性酸中毒。

圖1 患者陰離子間隙、乳酸、血肌酐和尿素氮動態變化圖

由上圖可見，患者血清陰離子間隙隨著治療而減少，提示其從酒精中毒中得到了適當的恢復。但到了第5天又出現了急性精神狀態改變，當天（住院第6天）早上焦慮，但到了晚上變得心動過速、反應差，隨後嘔吐並出現上消化道出血。實驗室檢查結果顯示陰離子間隙代謝性酸中毒，血清乳酸水平僅有極低的升高，尿酮再次陽性。上述病程提示患者因某種原因，於住院第5日出現新的症狀。

鑑別診斷

對於該患者出現的陰離子間隙代謝性酸中毒需要考慮的鑑別診斷有：

1.先天代謝障礙

包括幾種先天性代謝缺陷（如丙酸血症和脂肪酸氧化缺陷等）。實際上，所有這些疾病在出生時都存在或者在嬰兒期被診斷出來，因此對於該患者可能性不大。

2.乳酸酸中毒

在該患者中，L-乳酸水平輕度升高，達到2.4 mmol/L（21.6 mg/dL），這種程度的升高顯然不足以解釋陰離子間隙的升高。此外，患者接受苯巴比妥（含有丙二醇）治療，丙二醇可代謝成d-乳酸和L-乳酸立體異構體。d-乳酸性酸中毒病例可引起混亂、記憶力減退和小腦性共濟失調。但該患者僅接受少量肌內注射劑量，並且在住院的最後3天內沒有治療，因此其可能性不大。

3.酮症酸中毒

酮症酸中毒包括酒精性、糖尿病和飢餓性酮症酸中毒。該患者的血糖水平僅略微升高且正規飲食，酒精攝入史離此次發病時間較長，無法引起這種診斷，因此可能性不大。

4.腎功能衰竭

腎功能衰竭中的代謝性酸中毒是由氫離子和陰離子（如硫酸鹽、磷酸鹽和尿酸鹽）的滯留所致。其血清肌酸酐水平的輕度增加並未表明急性腎衰竭，因此不能解釋患者的陰離子間隙顯著升高。

5.中毒

患者一直在住院，甲醇和乙二醇等物質根本不可能接觸到。但異丙醇可以接觸到，因為醫院常用的洗手液含有63％的異丙醇。口服洗手液可以解釋尿液中出現的酮體（異丙醇可代謝為丙酮）和意識障礙，但仍然解釋陰離子間隙代謝性酸中毒。但洗手液中含有一些乳酸，可能引起陰離子間隙的升高。此外，有報導稱異丙醇中毒後血清肌酐水平假性增加^[2]，這可以解釋血清肌酐水平的增加與該患者中觀察到的正常血尿素氮水平。因此，攝入大量的洗手液可引起精神狀態，上消化道出血，尿液中的丙酮和血清肌酸酐水平的假性增加。

最後診斷

追問病史，患者承認偷食洗手液。因此最後診斷為異丙醇中毒。

討論

1.異丙醇的代謝

異丙醇主要通過乙醇脫氫酶代謝為丙酮，後者進一步代謝為丙酮醇和甲基乙二醛、丙二醇、乙酸鹽和甲酸鹽。 根據激素狀態和代謝需求，這些次級代謝物可轉化為葡萄糖和其他中間代謝產物。其中，丙酮是異丙醇的主要代謝產物。

2.臨床表現

異丙醇中毒的症狀與血清濃度相關，當血清異丙醇濃度>150 mg/dL時則會出現昏迷和低血壓，濃度>200 mg/dL時會嚴重危及生命。其主要臨床表現包括中樞神經系統、胃腸道和心血管系統症狀。中樞神經系統症狀包括共濟失調、精神錯亂、木僵和昏迷。

查閱已有文獻報導的病例，出現意識障礙的患者比例為60%，其中嗜睡為31.1%、木僵為8.9%、昏迷為20%；出現反射減弱的患者比例為20%；出現肌張力降低患者的比例為6.7%；出現共濟失調的患者比例為13.3%；出現頭痛的患者比例為2.2%，其他還有瞳孔改變、眼球震顫等。而胃腸道症狀包括噁心、嘔吐、腹痛等。

3.神經系統影像學表現

異丙醇中毒導致的腦病在MRI影像上無特異性表現，相關文獻報導較少，目前研究顯示異丙醇中毒性腦病的MRI表現為缺血性表現，可累及大腦和頸髓，病變常為雙側對稱性^[3]。

圖2 一名60歲男性患者，異丙醇中毒入院後6天頭顱MRI影像結果^[3]

T2（A和B）和FLAIR（C和D）顯示大腦和小腦皮層、白質、基底節、丘腦和雙側腦幹（實心黑色箭頭）呈高信號改變，右側顳葉周圍白質（B，黑邊箭頭）存在局灶性高信號病變；T2 *（E和F）圖像顯示雙側腦幹和基底節區存在出血（實心白色箭頭）；T2冠狀位（G）和矢狀位（H）圖像顯示小腦皮質和腦幹高信號改變（G和H，實心黑色箭頭），右側顳葉白質局灶性高信號病變（G，實心白色箭頭），腦幹存在局灶性出血（H，黑邊箭頭）；頸髓T2影像顯示頸脊髓腫脹，內部呈高信號改變（I，白邊箭頭）；大腦（J和K）T1平掃顯示大腦和小腦皮質、白質、基底節、丘腦和腦幹呈雙側低信號改變（J和K，實心白色箭頭）），右側顳葉白質局灶性低信號病變（K，實心黑色箭頭）； DWI影像可見雙側小腦彌散受限（L，實心白色箭頭）。

4. 特異性實驗室檢查

攝入異丙醇後的實驗室檢查一般提示酮症，且無明顯的代謝性酸中毒，且血清葡萄糖水平正常。此外，滲透壓升高會很早出現（異丙醇和丙酮都可能導致滲透壓間隙增加）。假性腎功能衰竭也是異丙醇中毒比較特異的表現，可能與Jaffe反應有關^[4]。Jaffe反應是一種比色分析法，用於測定血清和尿液中的肌酐水平。但當丙酮存在時，該方法會使肌酸酐水平假性升高（研究顯示每100 mg/dL的丙酮會導致肌酐水平增加1 mg/dL），而尿素氮沒影響。

治療

無特異性治療，以支持性治療為主。

關鍵要點

➤ 異丙醇攝入很少有致命性後果。

➤ 異丙醇中毒特徵性指標是無酸中毒的酮症。

➤ 假性腎功能衰竭（血肌酐升高）是異丙醇攝入時常見異常表現。

➤ 治療措施通常為支持性治療。

➤ 對於住院患者管理，需注意含有異丙醇成分洗手液的管理。

參考文獻：

[1] Fenves AZ, Mojtahed A, Nisavic M, Massoth LR. Case 13-2019: A 54-Year-Old Man with Alcohol Withdrawal and Altered Mental Status. N Engl J Med, 2019; 380(17): 1657-1665.

[2] Killeen C, Meehan T, Dohnal J, Leikin JB. Pseudorenal insufficiency with isopropyl alcohol ingestion. Am J Ther, 2011; 18(4): e113-e116.

[3] Mahajan PS, Mathew JJ, Jayaram AP, Negi VC, Abu Hmaira MM. Magnetic resonance imaging features of brain and spinal cord injury in a fatal case of isopropanol intoxication. Int Med Case Rep J, 2014; 7:57-61.

[4] Kroll MH, Roach NA, Poe B, Elin RJ. Mechanism of interference with the Jaffé reaction for creatinine. Clin Chem, 1987; 33: 1129-1132.

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