如何識別抽血不順所致的假性血小板減少?

2021-01-15 澎湃新聞

原創 韓慶偉 檢驗醫學網

作者：韓慶偉

單位：河南省駐馬店市第一人民醫院

血小板既是一期止血的重要因素，又參與了二期止血的各個環節，因此，血小板計數對血栓與出血性疾病的診斷和治療有著重要的參考價值。

但在臨床工作中，假性血小板減少問題一直困擾著臨床、病人和檢驗人員。所謂假性血小板減少是指病人血小板本來在正常的範圍內，血液分析儀計數結果卻低於正常參考下限，而臨床並無明確的誘因及相應表現。據文獻報導，造成這種現象的原因有：EDTA誘導的血小板聚集、大血小板、血小板衛星現象及採血不順等。

近年來，隨著檢驗人員質量意識的增強、業務技能的提高，前幾種幹擾因素通過推片復檢往往能夠識別，而對於採血不順，除非有明顯的凝塊，否則因其有很強的隱蔽性往往難以發現。本文結合筆者近期遇到的兩個病例，就如何識別抽血不順所致的假性血小板減少進行分析與探討，以期提高血小板檢測的準確性。

案例介紹

病例一：幼兒。第一次血常規血小板41×109，見圖1.1。標本量約1ml，無肉眼可見凝塊。同一時段重抽血複查，血小板464×109，見圖1.2。

圖1.1 病例一 第一次血常規結果

圖1.2 病例一 第二次重抽血複查結果

圖1.3 病例一 第一次血常規塗片

圖1.4 病例一 第二次重抽血塗片

病例二：78歲。第一次血常規血小板58×109，見圖2.1。標本量約2ml，無肉眼可見凝塊。同一時段重抽血複查，血小板104×109，見圖2.2。

圖2.1 病例二 第一次血常規結果

圖2.2 病例二 第二次重抽血複查結果

圖2.3 病例二 第一次血常規塗片

圖2.4 病例二 第二次重抽血塗片

案例分析

兩個病例共同特點：

1、同一儀器，同一時段，前後計數相差很大；

2、臨床反饋無出血表現；

3、臨床對減少的血小板結果存疑；

4、標本檢查無肉眼可見的凝塊。

對兩人第一次的血塗片（圖1.3和圖2.3）認真閱片，未見血小板明顯聚集、血小板衛星現象及比例增高的大血小板。

形態上卻有異常之處，包括：

1、顆粒減少，著色較淺；

2、外形不規則，隱約可見毛刺樣突起；

3、可見3-5個血小板粘連在一起，但輪廓不清。

與之形成鮮明對比的是兩人重抽標本的血塗片（圖1.4和圖2.4），血小板呈紫紅色，散在分布，形態相對規整，似大小稍不一致的球形，鏡檢結果與儀器計數相符。得益於近期對血小板基礎知識的學習，筆者看到這樣的血小板形態就聯想到血小板的活化。我們知道，在正常狀態下，人體內的血小板90%以上都是處於靜息狀態的，這保證了健康人不會因為血小板過度活化而引起血栓性疾病（不得不感嘆人體功能之奇妙），活化後的血小板會出現多角形或多偽足形的改變（靜息狀態與活化後血小板形態對比見圖3），並釋放出大量內容物[1]，從而為血栓最終的形成創造有利且必須的條件。

標本採集方面，由於小孩血管較細且多不配合，而老年人的血管充盈往往不理想，所以平時穿刺困難的標本多見於這兩類人群。由此筆者認為，異常形態的血小板提示兩人第一次血常規標本採集不順暢，血小板被激活，且已有微血栓（凝塊）的形成，從而導致假性血小板減少。

抽血不順又是如何影響血小板計數的呢？

多次穿刺或止血帶綁紮時間過久，可引起組織液混入血液而激活凝血；抽血不順意味著血液在採血連接管道內停留時間偏長而引起血小板的活化，這兩個方面最終可導致凝塊的產生，從而引起血小板的消耗與破壞。大的凝塊能及時被發現而得到處理，極小的凝塊肉眼和儀器無法識別，從而引起血小板的假性減少。

需要說明的是，上面所述微血栓（凝塊）的形成僅局限於標本採集時離體後的血液，而非病人循環血液。但筆者也突發奇想，一些基於微血栓形成所致血小板減少性疾病，如DIC早期、TTP等，外周血塗片是否也有類似形態的血小板？當然，還需有已確診的病例去驗證。

總結

標本採集是檢測前質量管理的主要內容，現實工作中，部分患者的標本採集是由護理人員負責，臨床實驗室難以監控這一過程。臨床醫生反饋不滿意的檢驗結果，80%的原因最終可溯源到標本質量不符合要求。臨床醫護人員和檢驗人員，應該了解血液標本採集前患者的狀態和影響結果的因素，並儘可能減少非疾病因素對血液標本的影響[2]。

在日常工作中，血小板減少並不少見，面對複雜善變的血小板，如何辨別真偽是我們每個檢驗人員都應該思考的問題。首先，我們要邊實踐邊學習，善於發現問題，學會解決問題。其次，多與臨床溝通，了解病人信息，標本來源於病人，結果的分析決不能脫離病人。同時，實驗室應結合工作實際，制定個體化的復檢規則，並經必要的驗證後嚴格執行。閱片時既要關注血小板數量與分布，也要觀察血小板的形態有無異常，盡最大可能保證所報結果的準確可靠。一個與實際情況不符的檢驗結果，不僅可能導致臨床的誤診誤治，還會增加患者的精神負擔和經濟負擔，甚至引來不必要的醫療糾紛。

【參考文獻】

1、許文榮 王建中 主編 臨床血液學檢驗 第五版

2、劉成玉 羅春麗 主編 臨床檢驗基礎 第五版

編輯：小冉 審校：Rose

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