ERCP術後罕見併發症:雙側外側膝狀體梗死1例

2021-01-20 醫脈通消化科


醫脈通編譯，轉載請務必註明出處


來自美國梅奧診所的Bartel教授在近期的《GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY》雜誌報導了一例ERCP術後發生罕見併發症的患者，醫脈通編譯如下：


患者，女性，22歲，產後間斷上腹痛3周。外院超聲診斷為膽囊炎，計劃於2周後行膽囊切除術。患者實驗室檢查有輕微膽汁淤積的證據，總膽紅素1.6mg/dL。儘管B超提示膽總管無異常（圖A），為排除膽總管結石可能，外院行ERCP檢查。



術中插管困難，行十二指腸乳頭預切開，成功插管後使用取石球囊探查膽總管，未見結石（圖B）。



術後行吲哚美辛栓納肛預防術後胰腺炎。ERCP術後24小時內，患者出現劇烈上腹痛，急查血脂肪酶2200u/L，診斷為術後胰腺炎，12小時後給予靜脈補液治療。同時，患者病程急劇惡化，出現雙眼失明，無痛感，轉入梅奧診所。


入院後，神經系統體檢發現非局灶性雙側視野缺失，但眼底檢查無異常。頭顱MRI提示雙側外側膝狀體梗死（圖C）。考慮到患者ERCP術後胰腺炎病史，懷疑一過性低血壓引起的分水嶺腦梗死（watershed infarction）。其它病因如結節性脈管炎和血液高凝狀態等相關檢查皆為陰性。



該病例令人深思，外側膝狀體（lateral geniculate body，LGB）梗死是罕見的疾病，到底是ERCP術後胰腺炎引起還是吲哚美辛相關不良反應引起？


該疾病相關的報導最早見於1933年，MacKenzie醫生報導了一例梅毒性主動脈炎引起的外側膝狀體梗死患者。其它病因還包括甲醇中毒（胰腺炎和腎壞死）、微血管性溶血性貧血、低鈉血症矯正過快引起的雙側膝狀體髓鞘溶解症、重度失血、外側膝狀體無菌性炎症、H1N1流感、重度先兆子癇、炎症性腸病和過敏性休克等。找不到原因的孤立性LGB病變，常常見於年輕女性。    


ERCP相關或胰腺炎相關的LGB梗死最早見於Baker醫生在2006年的報導，一位29歲女性ERCP術後突發孤立性雙側LGB梗死，臨床表現為蝶形視野缺損和不明原因偏頭疼。該患者在13天後視野缺損改善，但並未痊癒，長期隨訪結果不詳。


非甾體抗炎藥也可能引起LGB梗死。1981年，Ingvar教授提出吲哚美辛可降低老鼠視皮質區和外側膝狀體的腦血流量。之後，文獻也有報導吲哚美辛引起的中毒性弱視、復視和一過性心血管疾病等。


本文的病例向我們強調了ERCP手術的風險，行ERCP診斷或治療需要嚴格適應症。以下4條是給我們的啟示：

1、該病例肝功能異常並未達到需要ERCP幹預的標準，膽總管寬度也在正常範圍，無膽管炎徵象。


2、膽總管結石可通過EUS、MRCP或術中膽道鏡排除。


3、如果ERCP中進行了預切開，可使用胰管支架置入、吲哚美辛栓納肛等手段預防術後胰腺炎。


4、一旦有術後胰腺炎徵象，積極的液體復甦或可防止分水嶺腦梗死的發生。


醫脈通整理自：Vision loss: another ERCP-related adverse event, also known as isolated bilateral lateral geniculate body infarction.Gastrointest Endosc 2016 Feb;83(2):474-476



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