隨著脊柱內鏡手術技術和適應症的發展，全程單通道脊柱內鏡手術作為最微創的減壓方法開始應用於腰椎管狹窄症的治療，不僅能夠充分給椎管減壓、切除黃韌帶，對脊柱穩定性的影響也較小！
近期，AO微創團隊將全程單通道內鏡腰椎管狹窄減壓術更名為腰椎內鏡單側椎板切開雙側減壓術（Lumbar Endoscpic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression ，LE-ULBD）。
近日，國際知名雜誌《Neurospine》刊登了由韓國亞太脊柱微創學會副主席、Nanoori醫院神經外科，脊柱微創專家Hyeun Sung Kim教授為第一作者的文章《Lumbar Endoscopic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression Outside-In Approach: A Proctorship Guideline With 12 Steps of Effectiveness and Safety》（腰椎內鏡由外至內單側入路雙側減壓:有效性和安全性的12個步驟指導）
Hyeun Sung Kim教授
文章通過手術技術步驟及病例報告描述了腰椎內鏡經單側椎板切開雙側減壓(LE-ULBD)的技術。經過對行LE-ULBD手術的92位患者1年以上的隨訪證明LE-ULBD技術是一種有效、安全的緩解腰椎管狹窄症的手術方法。
方法
收集統計根據腰椎管狹窄Schiaz分級標準比較術前及術後1年的患者MRI影像資料。分析患者術前、術後1周、術後6個月的VAS量表和ODI指數。最後用MacNab評分標準分析圍手術期短期和長期併發症情況。
術前準備
完善腰椎前後位、側位及動態影像評估脊柱矢狀位、冠狀位及脊柱節段穩定性作為手術指徵的一部分。
磁共振成像(MRI)評估中央管、側隱窩、椎間孔和椎間孔外側的狹窄程度以及黃韌帶的厚度和程度。
計算機斷層CT掃描對關節面方向、大小、形狀以及骨贅的詳細評估，為術中切除關節骨贅提供幫助。
三維重建CT掃描有助於確定手術減壓窗的大小範圍。
手術側別是根據臨床症和影像狹窄程度確定的。
FIg1
(A)皮膚切口（黑線）工作通道植入點（綠色圓圈區域）前後位DR交叉點可以作為術中影像定位參考。
(B)椎弓根（紅色區域）與上關節突（藍色區域）的解剖關係，確定「V」點。
FIg2
切開皮膚，導絲對接，逐級擴張，經工作通道引入內鏡
A圖和B圖：術區套筒位置與透視下工作導絲和「V」點椎板尾部的位置關係；
C圖和D圖：術區對應的透視下前後位關係。
E圖和F圖：工作通道與「V」點椎板尾側的側位透視圖關係。
FIg3
左L4/5腰椎內窺鏡下單側椎板切開雙側減壓的手術步驟。
A：術側頭端椎板磨除
B：術側尾端椎板磨除
C：對側頭端腹面椎板磨除
D：對側尾端腹面椎板磨除。
FIg4
A：棘突角（黑色尖頭）頭側尾側板。
B：磨鑽沿著椎板和棘突角（藍線）行進，黃韌帶通常位於棘突角下方，保護硬脊膜和神經根。
Fig.5
左L4-5LE-ULBD術後第14天皮膚切口
文章中還分享了兩個病例
病例一
83歲男性，雙下肢神經源性跛行
L3-4和L4-5椎管狹窄術前的矢狀位和軸位核磁影像為Schiaz C級。L3-4和L4-5經過神經減壓後術後核磁影像為Schiaz A2級。
6個月和1年的隨訪掃描顯示椎管通暢程度未見明顯變化，軟組織和肌肉組織狀態良好。右側關節突MRI高信號，可能在L3-4時出現關節突關節囊腫，不需要幹預。
病例二
56歲女性，神經源性跛行
L4-5矢狀位和軸位椎管狹窄Schiaz分級C級，術後Schiaz分級A1級。
6個月和1年的隨訪掃描顯示椎管通暢程度未見明顯變化，軟組織和肌肉組織狀態良好。
總結
LE- ULBD手術在椎管狹窄減壓中的優點是：在磨鑽減壓過程中保持黃韌帶的完整性，為保護硬脊膜和神經根提供了幫助。
此手術的學習時間曲線較短，一定的臨床實踐經驗即可以有很好的手術效果。併發症發生率在8.3%-16%之間，整體翻修率為1.9%，偶發硬膜損傷發生率約為0%-8.6%，短暫性感覺異常約為2.6%，硬膜外血腫和頭痛各約為1.9%。
大多數併發症是短期存在可恢復的。
微創手術中感染率極低，內鏡下減壓術是微創手術中侵襲性最小的一種，其部分原因是術中持續的生理鹽水衝洗有助於清除任何可能的細菌，防止異物聚集。
LE- ULBD是最微創的手術其切口更小、軟組織損傷更少，組織壞死更少，從而減少感染的風險。
在本研究的92位患者中硬腦膜破損發生率為7.2%；小關節囊腫形成發生率3%；其中只有一個病人有症狀。感染患者0例。二次手術翻修手術患者0例。其術中硬膜破損偶有發生，只需要簡單硬膜修復即可。
LE- ULBD手術缺點
硬膜外出血影響操作視野時，高壓的衝洗壓力可能引起頭痛、頸痛甚至癲癇等副作用。
手術中可能會過度切除小關節面，術前計劃要充分及術中操作要仔細謹慎。
術者早期系列病例中發現有過度的小關節面切除5%，通過術前對關節突的大小、形態、方位以及小關節囊腫情況的充分評估，後期小關節過度切除的病例中下降到1.6%。
內側椎弓根是預防小關節過度切除的有效標誌。採用3.5毫米口徑的鑽頭，以鑽頭作為測量關節面切除量的標尺，操作時可以旋轉內窺鏡，使內窺鏡的角度更偏向內側，從而有助於觀察小關節面，降低小關節切除可能。
ULBD手術後，關節炎關節退行性變可能伴隨關節囊腫的發展。
結論
LE-ULBD是緩解腰椎管狹窄症的一種安全有效的方法。
技術要點
01準確定位「V」點，識別術側下關節及尾側椎板。
02磨除術側下關節突內側面，顯露深部上關節突。
03磨除術側上關節突內側面，充分顯露黃韌帶。
04磨除頭端椎板，充分顯露頭側黃韌帶。
05磨除尾端椎板，充分顯露尾側黃韌帶。
06切除黃韌帶表淺層，以暴露對側結構。
07磨除對側頭端腹面椎板，顯露深層黃韌帶及側方黃韌帶達到側方關節突。
08磨除對側上關節突骨贅，直到顯露側方附著點。
09磨除對側尾端椎板，顯露對側黃韌帶止點。
10切除對側黃韌帶，然後切除術側黃韌帶。
11仔細觀察椎管內硬脊膜及神經根的搏動。
12止血檢查術野完善處理。
參考文獻：
Hyeun-Sung Kim, Pang Hung Wu1, Il-Tae Jang《Laminotomy for Bilateral Decompression Outside-In Approach: A Proctorship Guideline With 12 Steps of Effectiveness and Safety》Neurospine 2020;17(Suppl 1):S99-109
組稿：申瑛
審校：江 偉