探索多年的 DGRs 終於迎來了大爆發。自 5 月 30 日國家醫保局發在，由 30 個試點城市、 8 月 20 日發布 99 名 DRG 專家成員名單後，這項影響醫院、影響醫生、影響藥企、影響患者的大改革正式進入如火如荼的高光時刻。據統計，目前 30 個試點城市中，大部分已經在推進工作並見諸報端，數以百計、千計的醫院被納入試點範圍。
作為負責醫院終端市場的醫藥代表，應該因勢而謀、應勢而動、順勢而為地了解一些DRG的基本名詞和概念，同時應該清楚為即將到來的DRG醫院的全面推行做些什麼事情最有價值。
先搞明白這些詞
DRG：Diagnosis Related Groups，簡稱DRG。中文譯為疾病診斷相關分組，它是上世紀70年代美國學者研發的一種管理工具，主要應用於住院醫療服務績效評價及醫保付費管理。
DRG的分組器有多個版本，其中最主流的有三個，一個是國家DRG質控中心主導的CN-DRG，一個是C-DRG，一個是上海申康版的DRG。
CN-DRG：2015年3月1日，國家衛生計生委醫政醫管局正式指定北京市公共衛生信息中心作為國家DRG質控中心，開展全國DRG研究與推廣工作，並以北京市公共衛生信息中心（北京市醫院管理研究所）享有著作權的BJ-DRG分組方案為基礎，等效建立CN-DRG分組方案（2014版），CN-DRG就此誕生。
C-DRG：是國家衛生計生委衛生發展研究中心在國家衛生計生委財務司（原衛生部規劃財務司）直接領導下，從2010年起組建近千人的大型研究組歷時6年研究制定的按DRG收付費系統。2017年C-DRG率先在深圳、三明、克拉瑪依三地開展試點。
上海申康DRG：是上海申康醫院管理中心以上海申康管理的醫院為基礎，開發的DRG收付費系統。
這樣講容易把大家講糊塗了，其實我們醫藥代表不用管DRG是哪個版本，用的哪個分組器，我們最重要的是要關注「司機」的培養，即我們只要學會去了解和使用DRG的相關評價指標及實際運用就好，就如同人們去4S店買車的時候，一般很少有人會問變速箱是哪個國家的？是什麼型號的變速箱？（分組器類似於汽車的變速箱）而是要司機親自上車試了，才知道發動機的性能到底如何。
DRG付費方式，Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，簡稱DRGs-PPS，是以病例組合為基本依據，通過大數據的研究方法，綜合考慮了病例的個體特徵，如年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度、合併症與併發症及轉歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系，並以組為單位制定醫藥費用標準進行付費。
單病種付費是對某一單純性疾病（不包括合併症、併發症，僅針對單一、獨立的疾病）治療全過程的成本進行測算，並制定出相應的付費標準，醫院按此付費標準向屬於該單病種的患者收取費用的一種方法。
臨床路徑（Clinical Pathway，簡稱CP）是針對某個診斷明確的疾病或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，以便於醫務人員有計劃地執行治療方案，減少臨床治療過程中的變數，保證治療方案順利實施為原則，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程。
作為醫藥代表要清楚單病種、DRG付費和臨床路徑之間的聯繫和差異。
DRGs共有900個分組，而單病種可能有上萬個，如果還要考慮病人、治療、併發症和合併症，可能有幾萬甚至十幾萬種的不同情況，這樣就容易導致過高管理費用，因為太多太複雜，變得不可行。DRG面向整個醫療保險補償制度，覆蓋整個疾病譜，DRG已有在多個國家多年全面實施成功的經驗。
單病種收費僅僅覆蓋有限的疾病分類，執行當中醫院很容易以各種藉口，將醫療資料耗費多的病例從單病種補償體系中剔除。
單病種收費是試行於服務項目收費改革的初級階段，雖然我國有些省份開始實行，但到目前為止，世界上尚沒有一個國家實施基於單病種的全面醫保付款方案。臨床路徑實際上DRGs支付方式改革逼出來的結果。
介紹一下CN-DRG中病組分類的規則：
MDC：Major Diagnostic Category，主要診斷分類。從A到Z，26個字母分類
ADRG：Adjacent-DRG，簡稱ADRG，基幹DRG，分外科、內科和操作部分。
外科部分：A，B，C，D，E，F，G，H，J 9個字母表示。
內科部分：R，S，T，U，V，W，X，Y，Z 9個字母表示。
操作部分：K，L，M，N，P，Q 6個字母表示。
DRGs：由ADRG根據病例個體特徵、年齡、合併症及併發症分入相應DRG組別中
C.C.：Complication & Comorbidity，合併症、伴隨病
MCC：Major C.C.，重要合併症、伴隨病
ICD-10：International Classification of Diseases國際疾病分類，簡稱ICD，是WHO制定的國際統一的疾病分類方法，它根據疾病的病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，並用編碼的方法來表示的系統。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，統稱為ICD-10。
ICD-9-CM-3：國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（International Classification of Diseases Clinical Modification of9thRevision Operations and Procedures, ICD-9-CM-3）。2018年國家衛生健委衛生統計信息中心發布了《手術操作分類代碼國家臨床版1.1》和《疾病分類代碼國家臨床版1.1》，要求使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價的地區應當使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3 。
DRG的基礎價格，即付費標準是每個DRG組的標準支付額, 由DRG相對權重 (relative weight，RW) 和基礎費率 (basic rate，BR) 兩部分組成。
RW，relative weight，相對權重是制定DRG費率和支付標準的關鍵環節。DRG相對權重等於該DRG組患者的平均成本與所有住院患者的平均成本的比值，反映了DRG組的資源消耗相對水平。相對權重值大於1，說明該DRG組資源消耗大於平均水平，反之則小於等於平均水平。
BR，basic rate，基礎費率是指在定價時每個相對權重點值的貨幣價值，實際上就是患者的平均成本，可以根據各地每年醫療服務成本、物價消費指數和通貨膨脹指數等因素的變化，定期進行更新與調整。在DRG試點的初期，會在醫院層面上制定各自的基礎費率，基本的計算步驟是在醫院去年或者歷史平均預算(或支付)的基礎上除以該院去年或者歷史平均相對權重總數，或者用醫院去年或歷史平均住院成本除以去年或歷史平均病例組合指數(Case-mix Index, CMI)。
CMI，Case mix index，病例組合指數是指醫院的出院病人例均權重，跟醫院收治的病例類型有關。CMI作為DRGs應用體系中的核心指標之一，CMI指數越高，代表收治疾病的疑難危重度越高。計算方法：
病例組合指數（CMI）=∑（某DRG權重X該醫院該DRG的病例數）/該醫院或該學科病例數
四個方面開展工作
好了，各位醫藥代表搞明白這些名詞和概念，接下來應該清楚可以做哪些有價值的事。主要來說，可以圍繞如下四個方面開展工作：
1、幫助臨床醫生提高病案編碼的能力
我們知道DRG編碼會最終影響醫保支付，直接決定臨床醫生的收入高低，這個放在第一位，非常關鍵。
2、幫助臨床醫生降低費用消耗指數和時間消耗指數
未來醫院會對臨床醫生進行全院大排名，並據此決定臨床醫生的績效獎金，其中每一位臨床醫生的費用消耗指數和時間消耗指數我們重要的銷量考核指標，醫藥代表應該思考你的產品從哪些角度可以幫助臨床醫生的治療降低費用消耗指數，同時也可以降低時間消耗指數，通俗的說，你提供的產品或者治療方法可以又快又省的治療好病人，可以安排相應的科室會議，充分系統的講解。
3、幫助臨床醫生提升DRGs組數，RW總數，CMI值
醫藥代表要充分考慮我們的產品是如何按診療方式劃分：是手術治療還是非手術治療？企業產品的定位在手術與非手術治療中所起的作用。同時還要考慮如何劃分細分組：年齡，性別，診斷、疾病種類，疾病嚴重程度，合併症，併發症，治療手段等，對你的產品學術推廣更為有利。包括：診斷及相關檢查的選擇對產品治療方案的影響；診療及相關檢查的選擇對支付標準的影響；關注分組標準，分組器的規則設置。
醫藥代表如何能夠提升臨床醫生治療的DRG組數？分析你的產品涉及的病種，看看有沒有可以入新的病種的主診斷病例，如果有，那太好了，以這個視角推薦給你的目標客戶，告訴他對這類病人可以使用你推薦的治療方案，該醫生診療了新的病例，DRG系統會自動測算對了相關組數。
比如圖片中聶莉醫生DRG組數為22組，明顯低於科室的其他醫生，我們可以針對聶莉醫生制定針對性的學術推廣策略。
臨床醫師面對的是病人，最能體現醫師技術水平的是醫師對疾病的診療，尤其是對疑難重症疾病的治療和醫療關鍵技術的應用，利用大數據的優勢，利用DRGs分組工具，結合其獨有的專科專治數據進行數據清洗處理，同時通過文獻參考，專家論證等階段，結合每位臨床醫師獨立完成病案診治的情況，及每一例病案的合併症和併發症及質量安全因素矯正權重。下面一張圖片我們可以看到，我們運用DRG的權重和CMI值把臨床醫生分為十級，作為醫藥代表，我們要協助我們負責的臨床醫生不斷通關升級！
4、幫助臨床醫生提高治療的病人中權重高的DRG組的佔比
我們知道不同的診治病種和不同的手術操作有不同的權重值，我們要協助臨床醫生做完成權重高的病種治療，做好權重高的手術。如何協助？就是我們平時一直做的工作：學術會議推廣，典型病例討論，專家手把手等等，只是同樣的形式要與時俱進，加上新的推廣目標。
我們會根據醫師技能評級的結果，醫師擅長的病種和關鍵技術會被記錄在案，以此作為主治醫師的技術檔案，其中基本信息包含醫師的檔案編號、姓名、出生年月、專業、學歷、畢業學校、專業技術職務等信息；診療疾病檔案：包含醫師診療的病種數量以及歷史往期及行業平均水平之間的對比；關鍵技術檔案：包含醫師操作等診療手段的數量以及和歷史往期和行業平均水平之間的對比。通過編制臨床醫生技能檔案，可以使醫院管理者清晰了解本院醫師所擅長的疾病及關鍵技術，還可以看到與行業水平之間的差距，一則可以確保臨床醫師的知識和技能始終並且持續符合病人需求，二則可以更好地利用醫院的醫師資源，做到人盡其才。
總的來說，DRGs變革之下，需要我們醫藥代表更加深入關注臨床客戶的需求，從過去的僅僅是傳遞產品及相關疾病的信息，到開始結合DRGs嵌入我們的相關信息，例如在平時的科室會上，醫藥代表的做法，是如何抓住客戶注意力的？傳統醫藥代表：怎麼使用我們提供的信息，這是醫生自己的事，再說這也太複雜了。對比一下：搞明白了DRG名詞的醫藥代表，會在這個互動的基礎上，結合DRGs要考核評價的指標，嵌入自己要傳遞的信息。作為參與DRG運營與管理研究多年的老兵，我的預測是我們醫藥代表在DRGs的快速推進下，將有更多的事情可做，也可能帶來更大的客戶價值，以及更大的生存空間！
作者：左華，醫院管理諮詢顧問，專注推動醫院管理現代化，尤其是基於RBRVS的醫院全面績效體系諮詢項目的落地實施。