在目前中國老年人心腦血管疾病發病率逐年升高的大背景下，抗血小板藥物的應用也已經變得越來越普遍，其中就有這麼一位代表：氯吡格雷。所以關於氯吡格雷的使用條件和注意事項也越來越備受關注，這裡我們探討氯吡格雷和奧美拉唑等質子泵抑制劑相互作用的問題，為何氯吡格雷不能和奧美拉唑合用？二者合用到底會引起出血風險大還是血栓風險大呢？
抗血小板藥物氯吡格雷經肝臟代謝才能發揮作用
氯吡格雷主要應用於預防和治療因血小板高聚集狀態引起的心、腦及其他動脈循環障礙疾病。氯吡格雷為血小板抑制劑，它能夠選擇性的、不可逆的抑制ADP與血小板受體的結合以及抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa複合物的活化，從而抑制血小板聚集。同時也能抑制非ADP引起的血小板聚集。
氯吡格雷口服吸收迅速，血漿中蛋白結合率為98%，主要在肝臟代謝。氯吡格雷本身並不具有抗血小板活性，必須經過肝藥酶的氧化、水解，才能生成具有活性的代謝產物，繼而發揮進抑制血小板的聚集的作用，在參與氯吡格雷代謝的過程中肝藥酶CYP2C19是氯吡格雷生物轉化為活性物質的關鍵酶，所以肝藥酶CYP2C19的活性決定了氯吡格雷生物活性轉化是否成功。
氯吡格雷遇到奧美拉唑，會引起出血風險！
由於氯吡格雷的常見不良反應為胃腸道損害，所以在使用氯吡格雷的同時，常常會採取保護胃腸道的措施，如使用質子泵抑制劑。那麼為什麼氯吡格雷不能和奧美拉唑合用呢？主要原因在於奧美拉唑的主要代謝場所也在肝臟。且奧美拉唑的氧化過程也需要肝藥酶的催化，而肝藥酶CYP2C19也是奧美拉唑的關鍵酶，這樣一來，如果同時合用氯吡格雷和奧美拉唑，奧美拉唑就會與氯吡格雷競爭肝藥酶CYP2C19，繼而發生藥物相互作用，從而影響氯吡格雷抗血小板聚集的作用，導致治療效果不佳甚至治療失敗，會引起出血風險！
雷貝拉唑和泮託拉唑對氯吡格雷的影響相對較小
那麼其他質子泵抑制劑，對氯吡格雷的影響又如何呢？蘭索拉唑、泮託拉唑、埃索美拉唑代謝的主要途徑和奧美拉唑一樣，都是通過肝藥酶CYP2C19代謝。其中埃索美拉唑為奧美拉唑的左旋異構體，其抑酸作用更強，個體差異更小，療效更穩定，而埃索美拉唑由CYP2C19和CYP3A4介導代謝比例與奧美拉唑代謝比也有差異，所以它們對藥物相互作用的影響也不同，由埃索美拉唑引起藥物相互作用相對更少。而泮託拉唑還具有獨特的硫酸化II相代謝旁路，當有其他藥物經肝藥酶CYP2C19 I相代謝時，它可通過II相旁路代謝，所以不易發生藥物肝藥酶代謝的競爭性作用，在了體內藥物間的相互作用也大大減少了。 另外雷貝拉唑的代謝主要經還原消除，並且無需肝藥酶介導，因此受肝藥酶CYP2C19影響較弱，但有研究顯示雷貝拉唑的代謝產物雷貝拉唑硫醚對肝藥酶CYP2C19具有較強的抑制作用。所以各類質子泵抑制劑對氯吡格雷的代謝都有一定的影響，其中奧美拉唑、埃索美拉唑對氯吡格雷影響較大，雷貝拉唑、泮託拉唑對氯吡格雷影響較小。
綜上所述，患者需要謹慎合用氯吡格雷與質子泵抑制劑，必要時可改用H2受體阻斷藥雷尼替丁、法莫替丁（不能使用西咪替丁，因為它也能抑制肝藥酶CYP2C19），或改用米索前列醇、硫糖鋁等胃黏膜保護藥。對於使用氯吡格雷治療的患者需要合用質子泵抑制劑時，儘量選用泮託拉唑、雷貝拉唑這些對其影響較小的藥物。