...為缺血性卒中的真菌性腦膜炎_真菌性腦膜炎_Fungal meningitis...

2020-11-30 醫脈通

JAMA Neurology:誤診為缺血性卒中的真菌性腦膜炎

2013-07-25 來源：醫脈通

根據在線發表於7月22日《美國醫學會雜誌神經病學分冊》報導一項研究[JAMA Neurol 2013 Jul 22，附全文下載]，美國近期爆發的由脊髓內受注射汙染的甲基強的松龍引起的真菌性腦膜炎臨床表現可類似於缺血性卒中。


來自田納西州納什維爾範德比爾特大學醫學中心Kirk Kleinfeld博士和其同事說，這三個老年患者都具有明確卒中危險因素並且沒有發熱和腦膜炎的徵象；他們均有四周前曾受汙染物的注射史，其早期MRI掃描表明未卒中而非感染。


研究者詳細地描述了這些病例的情況，以提醒臨床醫生這種複雜的表現，以便儘早開始抗真菌治療。其中兩例患者診斷延誤導致死亡。第三例患者，臨床上懷疑有真菌性腦膜炎後隨即開始經驗性抗真菌治療，似乎因此挽救了患者生命。


第一例患者是一名78歲的男性，表現為突發的左側肢體無力和失語，不伴發熱和腦膜刺激徵。實驗室檢查僅可見輕度白細胞升高。既往有高血脂、高血壓和房顫，並且MRI掃描顯示右側前上部腦橋和下段中腦缺血性梗死。


 


標準的卒中後治療未能改善患者情況。第三天患者左側無力加重時，再次MRI掃描提示梗死面積已經擴展，並且右側丘腦有新的梗死區形成。第二天，患者變得沒有反應，再次掃描顯示梗死面積再次擴大，演變為右側小腦上動脈阻塞。患者在第6天死亡。


當認識到患者2周前由於治療後背疼痛曾進行硬膜外類固醇激素注射治療後，醫生對患者進行了屍檢。屍檢結果提示「小面積的局灶性皮質和蛛網膜下腔出血，同時也發現真菌性腦血管炎伴有動脈瘤形成。」最終確定「明臍菌屬」細菌感染。研究者報導說。


第二例患者是一名78歲女性，表現為亞急性眩暈，噁心和頭痛，並且在檢查中發現伴有單側辨距不良和輕度共濟失調。她既往有高血壓、高血脂和冠心病史，並且最初的實驗室檢查提示2型糖尿病。作者提示MRI掃描可見「左外側腦橋、小腦上腳和小腦上部的缺血性梗死提示小腦上動脈病變。」


全身高凝狀態提示狼瘡抗凝物以及升高的抗磷脂蛋白抗體。給予了患者抗凝治療，患者情況沒能改善，第四天患者出現低熱和輕度腦退行性病變。複查MRI提示新的缺血性腦橋卒中。患者的精神狀態未見改善，患者在2周前曾接受硬膜外類固醇注射治療腰痛。進行腰穿以確定是否存在真菌感染，第15天開始予靜脈抗生素和伏立康唑治療，但患者在第50天死亡。屍檢顯示左小腦上動脈真菌性動脈瘤及菌絲型真菌浸潤動脈壁。聚合酶鏈反應顯示真菌為突臍孢屬。


第三例，女性，70歲，發生頭痛、平衡困難、頸背強直和低熱。患者具有高脂血症，體檢示輕度構音障礙和雙側辨距不良。MRI掃描示右丘腦和內囊存在急性小血管卒中。由於患者具有慢性腰痛及臨床醫生懷疑真菌性腦膜炎，發現患者1個月前曾接受硬膜外類固醇注射。進行腰穿確定是否存在真菌性感染，給予靜脈抗生素和伏立康唑治療。患者在第7天發生腦病，重複MRI顯示存在累及左內囊的新的小血管卒中。在繼續進行伏立康唑治療的情況下，患者的精神狀態和腦脊液細胞數緩慢改善。患者存活並在37天後出院。Kleinfeld醫生認為早期抗真菌治療終止了該患者感染的進一步血管進展。


這些病例表明，臨床醫生應在觀察到小血管梗死局部擴大或在相同血管區域觀察到新的梗死形成時考慮非典型的發病機制。此外，這些病例表明突臍孢屬等一些真菌屬具有血管浸潤性，可導致進行性血管閉塞。


編譯自：Fungal meningitis can masquerade as ischemic stroke.clinicalneurologynews.07/22/13 


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