冉玉平教授:提高真菌性皮膚病診斷效率 確保患者接受完整治療

冉玉平 教授

真菌性皮膚病是由於真菌引起的皮膚、黏膜、毛髮和指（趾）甲的感染，臨床上多呈水皰鱗屑型、禿髮及指甲增厚變色等表現，具有傳染性，且發病率高，容易復發或再感染。真菌性皮膚病會導致患者癢痛，全身不適，治療不當則反覆發作，影響患者正常生活，嚴重者可致殘甚至危及生命。近日，四川大學華西醫院皮膚性病科冉玉平教授，針對真菌性皮膚病的診斷治療結合自身臨床經驗展開了分享。

皮膚鏡（毛髮鏡）可提高頭癬早期診斷率

傳統將頭癬分為「白癬」「黑點癬」「黃癬」「膿癬」，診斷主要依據臨床表現/顯微鏡鏡檢和菌種培養鑑定，近年來皮膚鏡（毛髮鏡）的運用發現頭髮受真菌感染後的早期特徵性改變，如「螺旋狀發」「條形碼樣發」「紫外光皮膚鏡下看到的毛根部藍綠色螢光」以及治療後新生的毛髮頂端的「菸灰狀發」，這些改變對於早期診斷和療效評價更加精準,對取材的陽性率及服藥期限的判斷更有幫助，可使皮膚科醫生診斷此類疾病更加得心應手。

螢光染色法可提高診斷效率

關於真菌性皮膚病的診斷，常規方法是皮膚真菌鏡檢：將毛髮、鱗屑或指（趾）甲的標本，加入氫氧化鉀後，在顯微鏡下進行觀察。這一診斷方法已沿用了幾十年，可直接發現菌絲和孢子，但該方法入手慢，研究人員想要在標本裡發現真菌的蹤跡，必須經過長期訓練，有的實驗室人員即使接受了超過3個月的培訓，也未必能夠準確出具報告。

最近幾年，臨床上主要採用真菌螢光染色法鏡檢進行診斷。這種新方法將螢光素加到染液中，讓其可以特異性地與真菌細胞壁成分結合，然後在螢光顯微鏡下觀察，查到螢光標記的菌絲或孢子即為陽性。這一方法如同一枚戒指掉到了垃圾堆中，如果逐個翻找，效率極低，但如果利用戒指的發光特性，便可在成堆的垃圾中輕鬆找出。相比傳統真菌皮膚鏡檢，真菌螢光染色法對實驗人員的技術水準和熟練度的要求降低，人員培訓周期更短，具有簡單、快速、便捷等諸多優點。

通過綜合方法鎖定致病真菌

目前關於真菌種類的判斷有兩種方法。一是培養法，該方法利用各種培養基對標本進行培養，是進一步鑑定菌種的前提條件。但此法並非在每個單位都能開展，且培養需要觀測2~4周，雖然目前有一些現成培養基的改進，但是仍未得到大規模推廣。

二是非培養方法，對一些疑似真菌，但在顯微鏡下又無法準確判斷的標本，可提取其DNA進行高通量測序，通過DNA序列判斷真菌菌種。但這種方法成本偏高，且只知道DNA序列，若不能獲得活菌，就無法開展藥物敏感試驗。

所以現在臨床一般採用綜合方法鎖定真菌：通過直接鏡檢和螢光染色，快速確定有無真菌；通過提取DNA測序判斷真菌種類；通過真菌培養進行藥物敏感試驗，對個別的耐藥真菌，可選擇對其更為敏感的藥物進行針對性治療。

兒童頭癬和患病寵物需要同步治療

真菌性皮膚病治療的用藥方法和療程，取決於患者真菌感染發生在什麼部位。如果發生在光滑的皮膚上面，即所謂體癬、股癬，且面積比較小，治療以外用藥物為主，如萘替芬-酮康唑乳膏、鹽酸特比萘芬乳膏或硝酸咪康唑乳膏等。

如果是由頭皮或頭髮的淺部真菌感染導致的頭癬，僅靠外用藥是不夠的。因為真菌已侵入毛囊或毛幹裡，僅針對頭皮表面的真菌治療並不能達到根治效果，需以口服抗真菌藥物為主，可聯用外洗加外塗抗真菌製劑。在尚不明確真菌類型時，多選擇具有廣譜抗真菌效果的口服藥物，以保證抗真菌治療的效果。總體上主要有兩大類抗真菌藥物可供選擇：一類是伊曲康唑，另一類是特比萘芬，也可口服傳統的灰黃黴素。

頭癬多發於兒童，所以在用藥時，醫生要注意根據其體重來確定劑量。此外，用藥也有諸多注意事項，如伊曲康唑在酸性環境中藥效釋放效果遠大於中性和鹼性環境，因此在用藥時可選擇可樂等碳酸飲料或全脂牛奶服用。

對於兒童頭癬，同步治療是關鍵。近年來，大量頭癬患兒的致病菌為犬小孢子菌。犬小孢子菌作為親動物性真菌，常在動物皮毛上帶菌致脫毛和致病。患兒在撫摸、接觸攜帶該致病菌的寵物後，再搔抓自己的頭皮，也會感染頭癬。一旦發生上述情況，多數家長選擇將寵物拋棄或送人，但這可能引發新一輪真菌傳播。所以正確的做法是對患兒和寵物進行同步治療，並對環境進行消毒。這在保證兒童身體健康的同時又不會對其幼小心靈造成傷害，並防止了真菌進一步傳播。

頭癬治療的療程一般為2～3個月，病情嚴重的患者治療時間相對更長。痊癒的標準是對患者的新生頭髮進行鏡檢，結果為陰性。有些患者因擔心藥物不良反應，治療初見成效便停止服藥，這可能會導致疾病的遷延不愈，甚至加重。實際上，現有的抗真菌藥安全性及療效均較好，只需定期檢測肝功能，並堅持足夠的療程，保證藥物劑量足夠，頭癬便可徹底治癒。

間隙衝擊療法治療甲真菌病

造成甲真菌病的真菌有：以紅色毛癬菌為代表的皮膚癬菌，以念珠菌為代表的酵母菌，以及其他黴菌，如麴黴、短帚黴等。在治療前，首先要對指（趾）甲進行相關檢查，明確有無真菌感染及致病性真菌的種類。事實上，約50%的指（趾）甲病變，不是由於真菌感染造成，而是由於銀屑病、扁平苔蘚、斑禿等累及指（趾）甲引起病變。因此，在診治前需完善相關檢查結果，謹慎判斷。皮膚鏡對這些甲病的鑑別診斷很有幫助。

如明確患者為甲真菌病，在疾病早期可直接塗抹外用抗真菌藥，但絕大多數患者需要同時口服抗真菌藥物，以保證療效。口服藥可從消化道直接吸收，並作用於血液，最後達到甲床和甲根部，促使新生指（趾）甲的健康生長。

治療策略方面，建議採用間隙衝擊療法，即一個月僅服用一周伊曲康唑。一般先服用兩個療程，然後做相關的實驗室和皮膚鏡檢查以判斷療效。其療程取決於指（趾）甲的生長速度。一般而言，年齡越大，指（趾）甲生長速度越慢，療程越長；反之，年齡越小，指（趾）甲生長速度越快，療程越短。

小結

真菌性皮膚病是一種比較複雜的皮膚病，臨床醫生要有足夠認識，才能對患者進行針對性治療。

皮膚鏡影像在皮膚科領域的發展、真菌螢光染色的臨床應用、真菌非培養的分子研究、未知菌種的培養和建立、臨床藥物療效的增強，都是未來真菌性皮膚病的研究方向。

對於普通人群，皮膚科醫生要及時普及真菌相關知識。比如不是所有的指（趾）甲病變都是「灰指（趾）甲」，其有可能是真菌感染造成，也可能不是。患者就診前要有此概念，然後再到醫院做檢查，由真菌學專家給出準確診斷。

每位皮膚科醫生都有亞專業學科，但對於真菌引發的相關皮膚病，都應有一些基本的認識，包括用藥特點、用藥劑量等。二級醫院或三級醫院，皮膚科都應增設真菌亞專業學科。治療關鍵要確保診斷正確，如果專業知識不足，就應將患者推薦給真菌學專家。

真菌性皮膚病的診治，是每一位皮膚科醫生的必備技能之一。皮膚科醫生要保持真菌性皮膚病相關診治知識和技能的繼續教育，不斷更新真菌知識，提高診療水平，以造福廣大皮膚病患者。