2019年5月17日0時50分左右，黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦發生透水事故。43人被困，36人安全升井，7人失蹤，造成直接經濟損失1918萬元。
事故發生後，黨中央、國務院和黑龍江省委、省政府領導對救援工作高度重視，國務院總理李克強、副總理劉鶴、國務委員王勇先後作出批示，要求抓緊搶救井下失聯人員，盡最大努力減少人員傷亡，儘快查明事故原因，依法依規嚴肅查處相關責任人。應急管理部指派工作組指導救援工作，並對事故進行了通報。省委書記張慶偉要求全力以赴救人，及時報告搶險救災及事故情況，省長王文濤緊急趕赴現場組織救援工作，省委常委、副省長李海濤任現場救援總指揮，省應急管理廳廳長趙中超任現場救援副總指揮，省應急管理廳派出工作組指導、跟蹤督導應急救援和事故調查工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國礦山安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，以及省安委會《關於對翠宏山礦業有限公司「5•17」較大事故查處實行掛牌督辦的通知》要求，黑河市委、市政府成立黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦「5•17」較大透水事故調查組，由黑河市委常委、市政府常務副市長為組長，有關副市長、檢察院檢察長和市政府秘書長為副組長，市紀委監委、市檢察院、市政府辦公室、市應急管理局、市公安局、市總工會、市水務局、市衛健委、市自然資源局和遜克縣政府負責同志為成員，聘請具有相應資質的鑑定機構和地質、勘探、採礦、水文、水利、氣象等方面專家參與事故調查工作。
事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，通過勘查現場、調查取證、檢測鑑定、專家論證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故暴露出的問題提出了防範意見和整改措施。
一、基本情況
（一）企業情況。
1、遜克縣翠宏山礦業有限公司（以下簡稱翠宏山礦業）。2005年5月16日成立（統一社會信用代碼：912311237726193212），法定代表人苗青遠，註冊資本4.5億元。營業期限：2005年5月16日至永久。企業註冊地址為黑龍江省遜克縣克林鄉。採礦許可證號：C2300002012102210127518。有效期：2012年10月25日至2020年10月25日。經營範圍包括鐵礦、鉛、鋅、銅開採。設計生產能力：160萬噸/年。企業性質為股份制大型採選聯合企業，現有職工529人。股權構成：自然人劉志平佔股64%，西林鋼鐵集團有限公司佔股16%，黑龍江省第六地質勘察院佔股15%，伊春林業管理局佔股5%。
2、四川天源礦業投資有限公司（以下簡稱四川天源）和黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司（以下簡稱黑龍江天源）。四川天源2006年12月15日成立（統一社會信用代碼：91510100794939078Q），法定代表人劉海軍，註冊資本1000萬元。營業期限：2006年12月15日至永久。經營範圍包括礦產品加工、銷售；項目投資；機械、設備製造。
2016年1月18日，四川天源在遜克縣註冊成立黑龍江天源（統一社會信用代碼：91231123MA18WUHY9E），法定代表人沈嶽文，註冊資本5000萬元。營業期限：2016年1月18日至2036年1月17日。經營範圍包括對礦業行業進行投資；鐵、鉬、鎢、鉛、鋅銅礦開採及銷售；選礦技術服務。
3、浙江新龍建設工程有限公司（以下簡稱浙江新龍）。2011年7月4成立（統一社會信用代碼：913303275777346821（1/5）），註冊資本1.1188億元，法定代表人黃祖勇，住建部頒發礦山工程施工總承包壹級資質。營業期限：2011年7月4日至2031年7月3日。經營範圍包括礦山採掘工程、礦山井巷工程、建築安裝工程、路橋工程、水利水電工程、隧道開挖工程、市政工程、土石方工程、機電安裝工程施工；普通貨運；裝卸搬運服務。安全生產許可證編號：（浙）FM安許字〔2016〕CCJ004。有效期：2016年7月29日至2019年7月28日。主要負責人：黃祖勇。許可範圍：金屬非金屬露天、地下礦山採掘施工作業。翠宏山項目部負責人王鵬，負責翠宏山鐵多金屬礦井建採掘工程施工及安全管理。
4、陝西日升礦業工程有限責任公司（以下簡稱陝西日升）。2009年5月7日成立（統一社會信用代碼：9161000068797138XP），法定代表人王章印，註冊資本1億元，住建部頒發礦山工程施工總承包壹級資質。經營範圍包括礦山工程、金屬非金屬礦山採掘施工、市政公用工程、環保工程、房屋建築工程、機電設備安裝工程、爆破工程、土石方工程、地質災害治理工程、管網安裝工程的施工及技術服務；煤炭生產技術服務；建築勞務分包；園林綠化；礦山植被恢復；土地復墾；機械、設備維修；礦山設備、機電設備、工程材料的銷售及租賃。安全生產許可證編號：（陝西）FM安許證字0166。主要負責人：王章印。有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。許可範圍：金屬非金屬礦山採掘施工（含爆破）。
5、黑龍江省冶金工程建設監理有限責任公司（以下簡稱黑龍江冶金工程監理公司）。1995年10月5日成立（統一社會信用代碼91230126980112Q）。法定代表人：王彥輝。經營範圍包括房屋建築工程監理、冶煉工程監理、礦山工程監理、市政公共工程監理，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術諮詢等服務。持有住建部頒發的工程監理資質證書，資質等級：房屋建築工程監理甲級、冶煉工程監理甲級、礦山工程監理甲級。證書編號：E123004944，有效期至2019年11月6日。
（二）企業承包管理情況。
翠宏山礦業是翠宏山鐵多金屬礦的企業主體，翠宏山礦業與四川天源是委託經營關係。黑龍江天源是四川天源在遜克成立的控股公司，具體參與了翠宏山礦業的經營管理。浙江新龍、陝西日升是建設施工單位，監理公司為黑龍江冶金工程監理公司。
2015年9月26日，翠宏山礦業引進投資和管理運營，與四川天源籤訂了《委託經營管理合同》，受託方對翠宏山礦業生產經營進行全權管理並投資完成對礦山的建設和設施設備的建設，委託期限15年，實際由黑龍江天源進行投資經營。
2018年7月24日，翠宏山礦業與浙江新龍籤訂了《工程承包協議書》，承包範圍：主、副井區域井建、掘進、採礦；探礦井措施井區域掘進、採礦。承包期限：2018年7月24日至2019年7月24日。
同日，翠宏山礦業與浙江新龍籤訂了《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，將主沿脈掘進工程承包給浙江新龍，協議期限：2018年7月24日至2021年7月24日。
2019年1月1日，黑龍江天源與陝西日升續籤了施工《工程合同書》，工程施工內容：開拓及採準巷道施工、中深孔及深孔施工、出礦、井下礦巖運輸、提升、附屬驗收設施建設等。合同期限：從合同籤定之日起至2019年12月31日。
2018年4月20日，翠宏山礦業與陝西日升籤訂了《非煤礦山外包工程安全生產管理協議》，協議內容：將主副井、措施井二期工程（包括措施井改迴風井、梯子間、風機安裝、井口房建設等）承包給陝西日升，協議期限：2018年4月20日至2021年4月20日。
2016年12月8日，黑龍江天源與黑龍江冶金工程監理公司籤訂《建設工程監理合同》（GF－2012－0202）。監理期限：2016年12月10日至2017年9月30日。監理範圍：翠宏山礦業鐵多金屬礦採、選、尾、綜合樓及礦山驗收必需的項目設施均在監理範圍之內。監理工作內容包括：「三控、兩管、一協調」，即投資控制、質量控制、進度控制、合同管理、信息管理、協調有關各方的關係，履行安全管理的監理職責。2018年7月4日，雙方籤訂了《監理合同補充協議》，延期時間為2017年9月30日至2018年9月30日，實際監理工作至2018年12月底。
（三）建設過程。
2005年5月，翠宏山礦業註冊成立，企業性質為省直管國有企業。
2005年9月，原黑龍江省國土資源廳下發的《關於批准<黑龍江省遜克縣翠宏山鐵多金屬礦床I號富磁鐵礦體勘探>項目設計變更的函》（黑國土資函〔2005〕451號）中要求，為了充分合理地開發利用翠宏山鐵多金屬礦產資源，要本著「生產與安全相結合、勘探與開採相結合、勘探與預可研相結合」的原則進行勘探，坑探工程量為42-58線+190米水平以上的+250米和+310米的首期開採地段進行施工。
2005年9月，西林鋼鐵集團有限公司與黑龍江省第六地質勘察院籤訂了《翠宏山鐵多金屬礦勘探井巷工程協議書》，開始對I號富磁鐵礦體進行勘探。
2008年2月，黑龍江省第六地質勘察院向翠宏山鐵礦提供了《黑龍江省遜克縣翠宏山鐵多金屬礦床I號富磁鐵礦體勘探報告》。
2012年10月，翠宏山礦業取得原黑龍江省國土資源廳頒發的採礦許可證。
2013年12月，取得原黑龍江省發展和改革委員會《關於遜克縣翠宏山鐵多金屬礦建設項目核准的批覆》。2013年，翠宏山礦業委託黑龍江省冶金規劃設計研究院編制了《關於遜克縣翠宏山礦業有限公司翠宏山鐵多金屬礦初步設計安全專篇和職業病防護設施設計專篇》。
2014年2月，原黑龍江省安全生產監督管理局批覆了《關於遜克縣翠宏山礦業有限公司翠宏山鐵多金屬礦初步設計安全專篇和職業病防護設施設計專篇》，完成礦山建設相關手續並開工建設。
2015年9月，翠宏山礦業與四川天源籤訂了委託經營管理合同。
2017年4月，翠宏山礦業委託黑龍江省冶金規劃設計研究院編制了《關於遜克縣翠宏山礦業有限公司翠宏山鐵多金屬礦採礦工程安全設施變更設計》，當月，原黑龍江省安全生產監督管理局批覆了該變更設計。
2019年2月，企業編制了《遜克縣翠宏山礦業有限公司採選工程（160萬噸/年）試生產方案》，由翠宏山礦業公司領導班子集體審查，總經理紀成如批准實施，進行試生產。
2019年3月，翠宏山礦業將+190米水平以上充填工程項目承包給浙江新龍。
截至事故發生前，翠宏山鐵多金屬礦採礦工程完成了副井、入風井、迴風井、斜坡道建設；完成了-50米水平和+10米水平開拓工程、+70米水平沿脈工程、+130米和+190米水平主運輸巷道和脈外工程施工。安全避險「六大系統」主體工程已完工，進行試運行。地表選礦廠建設已經完成主廠房1.29萬平方米建設和主體設備安裝，選礦廠高位水池、中轉池等附屬設施建設完成，選礦廠進行投料試生產。建設完成副井提升系統、斜坡道皮帶運輸系統、主迴風系統、-50米水平階段運輸系統、+10米水平階段運輸系統、+70米水平階段運輸系統、溜破系統、主排水供電系統、地麵皮帶運輸系統、選礦系統等施工，並進行了單體空負荷試車，完成了負荷聯動試車工作。
翠宏山鐵多金屬礦2009年5月至2015年底停止建設，2016年初恢復建設。建設過程中，2016年出礦20.67萬噸，2017年出礦30.12萬噸；2018年出礦50.18萬噸，2019年前5個月出礦21.97萬噸。2016年至2019年共出礦122.94萬噸，繳稅3661.9萬元。
二、事故經過及應急處置情況
（一）事故發生經過。
經調查詢問，2019年5月17日凌晨事故發生時，翠宏山礦區井下作業共有43人，分布在8個工作面，進行充填、治水、探礦、維修等作業。其中，+310米水平4人（4人失蹤）；+250米水平4人（1人失蹤）；+160米水平1人；+130米水平2人；+70米水平7人；-50米水平21人（2人失蹤）；-82米水平3人；-120米水平1人。
5月17日0時50分左右，井下+70米水平巷道發現1米多積水，相關人員到斜坡道+250米水平查看，湧水波及到副井區域從+250米水平至井下部分區域，初步判斷探礦井區域發生了透水事故。經調查，「5•17」透水事故發生在58號勘探線，該區域位於2008年形成的採空區上部，採空區上方是庫爾濱河。事發時，河水在塌陷區上方形成漩渦，裹帶泥沙潰入採空區，且塌陷坑致使35000伏輸電線路一根線杆沉入坑內。經調查，庫爾濱河河水夾帶大量泥沙形成泥石流，經+310米水平勘探巷道潰入+250米水平勘探巷道，又通過主斜坡道潰入井下基建中段+190米水平、+130米水平、+70米水平、+10米水平以及－50米水平以下巷道。
（二）應急處置情況。事故發生後，遜克縣迅速向上級報告，並立即啟動了應急預案。接到事故報告後，國家應急管理部指派專人到現場指導救援，黑龍江省、黑河市、遜克縣主要領導、分管領導等同志第一時間趕赴事故現場指揮救援。省長王文濤接到事故報告後立即電話作出指示，要求全力調配救援設施，確保救援通道暢通，做好醫療保障救援準備。到達現場後，傳達了李克強總理、劉鶴副總理重要批示和王勇國務委員批示精神，提出「三個決不」的要求，即決不放棄，不放棄任何一絲希望，全力救援；決不放過，同步啟動調查工作，分析事故原因；決不放鬆，敲響警鐘，舉一反三，以高度的責任感確保安全。成立了以省政府領導為總指揮的救援現場總指揮部，下設1個救援指揮部、1個現場救援組和8個救援保障工作組。堅持「以人為本、安全第一、生命至上」和「只要有一線希望，就盡百倍努力」原則，先後調集伊春市紅星區政府人員、黑河消防支隊、齊齊哈爾消防支隊、伊春消防支隊、伊春森林消防支隊部分人員和黑河一五一、鶴崗、雙鴨山、雞西、七臺河礦山救援隊等專業救援力量總計近500餘人趕赴現場，與翠宏山礦業救援隊（系省地方骨幹救援隊）全力救援失蹤人員。聘請測繪、地質、氣象、水文等方面專家，利用無人機、無人測深船、車載雷達等先進設備，對塌陷區地質結構、河水流量、氣候變化情況開展不間斷監測，利用探礦手段對井下固態含水情況、礦道空洞情況進行探測，對各類救援方案開展安全評估和技術論證，為科學施救、綜合施救、安全施救提供技術支撐。先後出動警力350餘人，投入衛星通訊車、通信保障車、氣象應急保障車等車輛10餘臺，設置臨時加油站，及時調配帳篷、被褥、食品等物資約2萬件，為救援工作提供保障。在進行井下搜救工作的同時，結合現場實際情況制定科學搜救方案，開闢導流明渠，對事發塌陷透水區域實施強排水作業。到5月17日12時，先後從井下救出被困礦工34人，5月19日3時42分和5時31分，又先後從井下救出被困礦工2人。5月30日，企業聘請山東正元建設工程有限責任公司編制了《遜克縣翠宏山鐵多金屬礦58線充填巷道注漿封堵設計方案》，用高質水泥漿將井下310米水平58線唯一透水通道注漿封堵，強制達到3MP，實現塌陷區與礦山其他井巷工程完全隔斷。由企業提出、經市縣組織專家論證的臨時排水方案及施工管理安全措施已開始實施。在此次應急救援過程中，各級黨委政府、各部門和企業密切配合、主動參與，在啟動預案、應急救援、技術支撐、後勤保障、善後處置等方面應對及時，未發生次生、衍生災害，把人員生命和財產損失降到了最低程度。
（三）善後處置情況。
遜克縣政府與涉事企業密切配合，成立工作專班，一對一開展心理疏導，合力開展善後處理和家屬穩控工作。7名失蹤礦工家屬、36名升井人員均籤訂了賠償協議，善後處置工作結束。
三、事故原因和性質
（一）直接原因。
1、翠宏山礦業對違法違規形成的採空區未及時進行充填。2008年，翠宏山礦業違法違規開採庫爾濱河下+310米勘探水平58號勘探線上的鐵鋅礦體，形成一個南北向長50米、南端寬22米、北端寬17米、高20～40米採空區，採空區未及時進行充填。加之庫爾濱河底、採空區上方存在含水透水地質構造薄弱帶，成為本次事故的透水通道。
2、2019年以來違法違規進行工程爆破對原採空區產生震動。翠宏山礦業未按照原黑龍江省安全生產監督管理局2017年4月批覆的《關於遜克縣翠宏山礦業有限公司翠宏山鐵多金屬礦採礦工程安全設施變更設計》要求進行施工作業，違法違規在+250米水平到+350米水平先後進行掘進爆破8處，總長度約為560米，開採礦石8920噸，炸藥用量13680公斤，其中有5處巷道爆破點距離58號勘探線2008年採礦留下的採空區55米～100米之間。
綜上所述，翠宏山鐵礦作為基建礦山，對2008年違法違規開採形成的採空區未及時進行充填，在明知礦區受地表庫爾濱河威脅，庫爾濱河底、採空區上方存在含水透水地質構造薄弱帶的情況下，違法違規組織生產，擅自開採+190米水平以上礦體並進行工程爆破，對原採空區產生震動，造成地表塌陷，河水裹帶泥沙形成泥石流潰入井下，是事故發生的直接原因。
（二）間接原因。
1、企業層面。
（1）遜克縣翠宏山礦業有限公司。
翠宏山礦業是建設單位，對礦山建設經營安全生產負有主體責任。
①基建期間違法違規組織生產。未按照批准的安全設施設計組織建設，在礦井建設期間違法違規組織生產違反《安全生產法》第三十一條規定，安排浙江新龍在+190米水平以上違法違規進行生產。
②未明確安全生產管理職責。翠宏山礦業法律意識缺失、安全意識淡漠、安全管理責任未落實，違反《安全生產法》第四十六條規定，未在承包合同中約定各自的安全生產管理職責，2019年開始未督促黑龍江天源公司按照規定聘請監理公司執行建設工程監理，安全管理極為混亂。
③對外包工程管理混亂。對浙江新龍外包工程安全生產管理情況失察失責，違反《安全生產法》第四十六條規定，未對承包單位浙江新龍的安全生產工作統一協調、管理，監管的主體責任嚴重缺失。
（2）黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司。
黑龍江天源是實際投資和經營單位，對礦山建設經營安全生產負有重要責任。
①防治水措施落實不到位。未嚴格執行《金屬非金屬地下礦山防治水安全技術規範》，防治水計劃制定不合理，未將2008年形成的庫爾濱河下採空區列為重點治理目標，未按照設計要求對其先行治理，只對其加強了日常排水工作，違反《安全生產法》第三十八條規定，未採取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。
②對外包工程承包單位管理不到位。對承包單位浙江新龍翠宏山項目部安全管理不到位，違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安監總局令第62號）第十一條規定，未將浙江新龍翠宏山項目部施工作業情況納入企業安全生產統一管理，未定期對浙江新龍翠宏山項目部施工區域進行安全檢查。
③未及時聘請監理公司進行監理。2018年監理合同到期後，2019年開始未及時與黑龍江冶金工程監理公司續籤監理合同，也未聘請新的監理公司對工程項目進行監理，違反《建設工程質量管理條例》第十二條規定。
④領導帶班下井制度落實不到位。2019年5月16日夜班帶班領導未在礦山現場，也未安排其他領導替崗到井下帶班。企業白班帶班領導未履行交接班有關規定，在發現夜班帶班領導未到場的情況下，沒有及時進行銜接和匯報，違反《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》（原國家安監總局令第34號）第四條規定。
（3）浙江新龍建設工程有限公司（翠宏山項目部）。
浙江新龍是工程施工單位，對礦山施工安全生產負有重要責任。
①未按照批准的安全設施設計組織施工。違反《安全生產法》第三十一條規定，未按照批准的安全設施設計要求施工，在+190米水平以上違法違規進行掘進作業。
②企業責任落實不到位。違反《安全生產法》第十八條規定，企業主要負責人、實際負責人對礦區複雜地質水文狀況帶來的安全風險認識不足，技術防範措施落實不到位，未按照企業組織機構分工開展工作。主要負責人只負責採購工作，未履行主要負責人安全管理職責；實際負責人不懂、不問、不研究，未組織過全面安全檢查，盲目指揮對井下作業區域施工。
③安全教育培訓不到位。違反《生產經營單位安全培訓規定》（原國家安監總局令第3號）第十三條和第十四條規定，安全教育培訓計劃無時間安排，特別是對新職工安全教育培訓學時不夠，培訓內容缺乏針對性，對井下透水前預兆防範知識培訓不到位；職工更替頻繁，同一班組人員之間不熟悉，安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，對水害防治認識不足。
④現場隱患排查治理和防控不到位。違反《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（原國家安監總局令第16號）第八條和第十條規定，安全生產事故隱患排查治理制度形同虛設，未逐級建立並落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制，未認真開展隱患排查、治理和防控工作，日常隱患排查不全面不徹底；安全風險防控缺乏針對性，對庫爾濱河水患風險重視不夠，未採取相應的防控措施。
⑤領導帶班下井制度落實不到位。違反《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（原國家安監總局令第62號）第二十三條規定，未建立領導帶班下井制度，無領導帶班下井計劃，企業領導只在白班下井，但不和工人同時升井，夜班領導不帶班，由作業班長代替，領導帶班下井制度未落實。
（4）黑龍江省冶金工程建設監理有限責任公司。
黑龍江冶金工程監理公司是工程監理單位，對礦山建設工程安全生產負有監理責任。違反《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條規定，未認真履行監理職責，發現+250米水平與主斜坡道貫通不符合安全設施設計要求，未給施工單位下達整改通知，對部分施工組織設計中的專項方案未審查。
2、屬地政府及相關部門層面。
（1）遜克縣應急管理局。依法監督檢查工礦商貿生產經營單位安全生產管理工作，組織開展對安全生產重點企業的執法檢查。對翠宏山鐵礦安全生產監管措施、安全隱患排查整改落實不到位，對+190米水平以上違法違規作業情況疏於監管。對駐礦執法大隊、駐礦安全監督員履職情況監管不力，監管工作失之於寬、失之於軟。
（2）遜克縣自然資源局。承擔礦產資源保護和保護性開發特定礦種的管理事項，依法管理礦產資源儲量評審、登記、統計工作，負責礦產資源保護、開採活動的監督管理。未認真履行礦產資源勘查和開採管理職責，對礦山儲量動態監管不到位，對礦山上報的當年度固體礦產資源統計基礎表、當年儲量動態情況說明書和採礦許可證覆核工作審核把關不嚴格，沒有開展實地核查，對實際探採礦情況不掌握。
（3）遜克縣公安局。負責爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品購買、運輸、監控民用爆炸物品的流向，打擊盜採礦產資源行為。翠宏山鐵礦爆炸物品日常審批由遜克縣公安局根據企業申請的品種和數量進行審批，爆破作業項目由黑龍江省萬騰爆破工程有限公司負責，涉爆人員培訓和許可證發放由伊春市公安局負責。未認真履行礦山火工品使用監管職責，對火工品用量情況監管不到位。
（4）遜克縣礦產巡護中心。負責協調自然資源、環保、公安、財政、稅務等部門為礦山做好管理服務工作，對企業有關違法行為及時向有關部門和縣政府上報、報告。綜合協調管理職責履職不到位，對翠宏山鐵礦鐵精粉產量超出其井巷建設出礦量的情況管控不嚴格，未就違法違規情況及時向縣政府報告。
（5）遜克縣工業信息科技局。負責全縣工業行業的宏觀管理與綜合指導，監測、分析全縣工業運行態勢。對翠宏山鐵礦現場指導不到位，僅限於整章建制；對翠宏山鐵礦產出鐵精粉銷售收入統計不精準，沒有進行深入分析。
（6）黑河市自然資源局。負責對全市礦產資源勘查和開採進行監管，實施礦山儲量動態管理。對遜克縣自然資源局業務指導和監督不夠，對全市礦產資源開採監督管理及礦山儲量動態管理不到位。
（7）黑河市工業信息科技局。負責全市工業行業的宏觀管理和指導，監測、分析工業運行態勢。在工作中只注重幫助翠宏山鐵礦解決運行中的困難和問題，對遜克縣工業信息科技局工作指導不到位，沒有及時督促遜克縣工業信息科技局加強對翠宏山的運行監測。
（8）黑河市應急管理局。負責全市安全生產綜合監督管理和工礦商貿行業安全生產監督管理工作。依法行使市安全生產綜合監督管理職權。負責組織指導和監督全市安全生產行政執法工作，組織開展對安全生產重點企業的執法檢查。對全市非煤礦山安全生產監督管理不嚴格，沒有及時發現遜克縣應急管理部門執法流於形式、事故隱患不掌握的問題。
（9）遜克縣人民政府。負責組織制定安全生產規劃並納入國民經濟和社會發展規劃，組織制定政府領導幹部年度安全生產重點工作責任清單並定期檢查考核，組織設立安全生產專項資金並列入本級財政預算，領導本地區安全生產委員會工作。落實安全生產「一崗雙責」不到位，對安全生產工作重視程度不夠，態度不堅決，對翠宏山鐵礦長期存在的違法違規開採等行為失察，組織相關部門對翠宏山鐵礦安全生產情況實施有效監管不夠。
（三）事故性質。
經調查認定，翠宏山礦業鐵多金屬礦「5.17」透水事故是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理意見
（一）追究刑事責任人員。
1、紀成如，男，翠宏山礦業總經理、黑龍江天源總經理，企業安全生產第一責任人，對企業的安全生產全面負責。督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對浙江新龍建設工程有限公司翠宏山項目部疏於管理，2019年未與監理公司續籤監理合同或聘請新的監理公司進行監理，對事故發生負主要領導責任。按照《安全生產法》第九十一條第二款、第三款規定，責令公司給予撤職，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。按照《安全生產法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款22.4萬元。
2、郭忠厚，男，翠宏山礦業生產副總經理、總工程師，黑龍江天源總工程師，負責安全生產監督管理、技術設計及安全審核工作。明知2008年形成的採空區地質條件複雜，存在重大安全風險，未與施工單位進行技術交底，未編制採空區充填設計，未組織落實防治水和其他安全防範措施，在沒有消除重大安全隱患的情況下，違規下達+190米水平以上掘進任務。對此次事故負有主要責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。
3、鄭寶昌，男，翠宏山礦業生產部部長，黑龍江天源生產技術部部長，負責採礦工程安全工作。對2008年形成的採空區情況不掌握，未按照安全設施設計編制採空區治理設計、繪製採空區治理圖紙，未與施工單位進行技術交底，沒有指導施工企業採取有效的防控措施，消除老採空區充填工程中存在的重大安全隱患，對此次事故負有主要責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。
4、王玉剛，男，浙江新龍翠宏山項目部副總經理，實際負責項目部安全生產全面工作。對項目部日常管理不到位，領導下井帶班制度不落實；對職工安全培訓不到位；在2008年形成的採空區充填工程無設計情況下，違規組織充填作業；未認真開展隱患排查、治理和防控工作，對水害隱患重視程度不足，特別是透水事故前未及時排查發現透水預兆；明知施工區域存在重大安全隱患，違規在+190米水平以上組織掘進。對此次事故負有主要責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。按照《安全生產法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款10.2萬元。
（二）對涉事企業有關人員的處理。
1、苗青遠，男，翠宏山礦業法人代表，企業安全生產第一責任人，對企業的安全生產全面負責。未履行安全生產管理職責，安全管理責任缺失，對事故發生負領導責任。按照《安全生產法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款10萬元。
2、沈嶽文，男，黑龍江天源法人代表，企業安全生產第一責任人，對企業的安全生產全面負責。未履行相關職責，疏於對企業管理，對事故發生負領導責任。按照《安全生產法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款22.40萬元。
3、劉喜彥，男，翠宏山礦業副總經理，負責監督黑龍江天源安全生產工作。日常檢查監督不到位，未履行安全管理監督職責，對事故發生負有一定責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
4、李繼文，男，黑龍江天源安全生產負責人，負責安全環保工作。對浙江新龍翠宏山項目部充填作業工程安全檢查不到位，未能及時發現透水事故隱患，對新入職員工安全教育培訓不到位，對此次事故負有一定責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
5、辛廣德，男，黑龍江天源副總工程師、礦山地質安全技術負責人，負責協助總工程師工作。對浙江新龍翠宏山項目部施工情況不了解不掌握，沒有深入現場進行技術指導，對此次事故負有一定責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
6、劉濤，男，翠宏山礦業安環部部長，黑龍江天源安環部部長，負責安全生產管理工作。對浙江新龍翠宏山項目部員工安全教育培訓不到位，對充填作業工程安全檢查不到位，未能及時發現透水事故隱患。對此次事故負有一定責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
7、王鵬，男，浙江新龍翠宏山項目部總經理，法人代表代理人，對項目部的安全生產全面負責。作為項目部安全生產第一責任人，未按照法律法規履行主要負責人職責，對此次事故負領導責任。按照《安全生產法》第九十一條第二款、第三款和第九十二條第二項規定，建議由浙江新龍給予撤職處分，自受處分之日起五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，按照《安全生產法》第九十二條第二款規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款4.80萬元。
8、閆光利，男，浙江新龍翠宏山項目部安全科科長，負責項目部安全管理工作。對員工安全教育培訓不到位，對充填作業工程安全檢查不到位，未能及時發現透水事故隱患。對此次事故負有一定責任。按照《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。
9、劉洋，男，黑龍江冶金工程監理公司駐翠宏山鐵多金屬礦建設項目總監理工程師，負責礦山監理全面工作。履職盡責不夠，對礦山主斜坡道工程未按設計施工監理不到位，對施工組織設計中的專項施工方案未進行全面審查。建議由黑河市住建局按照《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第五十八條規定，責令其停止執業十個月。
（三）給予處分和組織處理人員。
（1）施維海，男，群眾，遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員（公益崗位，無執法權），未認真履行駐礦安全監督員工作職責，2019年5月16日，事故發生前，按照張永生的安排從事其他工作，未進入礦區進行安全檢查；未按要求每月下井檢查至少2次；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況不了解、不掌握，對該礦安全生產監管不到位，應對事故負直接責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規定，建議解除其勞動合同。
（2）韓雲龍，男，群眾，遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員（公益崗位，無執法權），未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按要求每月下井檢查至少2次；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規定，建議解除其勞動合同。
（3）張清喜，男，群眾，遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員（公益崗位，無執法權），未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按照工作要求每月下井檢查；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規定，建議解除其勞動合同。
（4）王英傑，男，群眾，遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員，未認真履行駐礦安全監督員工作職責，2019年5月16日，事故發生前，按照張永生的安排從事其他工作，未進入礦區進行安全檢查；未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細記載；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況不了解、不掌握，對該礦安全生產疏於監管，應對事故負直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其降低崗位等級處分。
（5）劉成波，男，群眾，遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員，未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細記載；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其降低崗位等級處分。
（6）李義峰，男，群眾，遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員，未認真履行駐礦安全監管負責人的工作職責，未按要求每月下井檢查至少2次，且未對井下檢查情況做詳細記載；不嚴格執行駐礦安全監督員管理制度，對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況不了解、不掌握，對礦區隱患排查不到位，應對事故負直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其降低崗位等級處分。
（7）張永生，男，中共黨員，遜克縣安全生產執法大隊負責人（副科級，單位更名職務未重新任命)，負責對翠宏山鐵礦安全監管工作，未對駐礦安全監督員監督檢查作出全面部署，未要求駐礦安全監督員對翠宏山鐵礦+190米水平以上作業情況進行監管，對翠宏山鐵礦擅自在+190米水平以上作業面進行爆破掘進作業情況不掌握、不了解；未認真貫徹落實駐礦安全生產執法檢查及隱患排查整改制度，未對翠宏山鐵礦2008年形成的採空區存在的安全隱患，提出相應的治理措施和要求；未制定駐礦安全檢查計劃，日常監督檢查不到位，2019年5月16日，事故發生前，安排駐礦安全監督員從事其他工作，應對事故負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務撤職處分。
（8）韓文才，男，中共黨員，遜克縣應急管理局局長，對遜克縣安全生產執法大隊疏於管理，對遜克縣安全生產執法大隊駐翠宏山鐵礦安全監督員履職情況監督不力，對遜克縣安全生產執法大隊實際監管情況不掌握；對翠宏山鐵礦安全生產各項監管措施、安全隱患整改落實不徹底，對翠宏山鐵礦在+190米水平以上開展作業情況不了解、不掌握；未按規定核定翠宏山鐵礦爆炸物品用量，未對翠宏山鐵礦2008年非法形成的採空區存在的安全隱患，提出相應的治理措施和要求。安全監管工作失之於寬、失之於軟，應對事故負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務記大過處分，並建議調整其工作崗位。
（9）孫文武，男，中共黨員，遜克縣礦產巡護中心主任，未認真履行綜合協調職責，未協調相關部門加強對翠宏山鐵礦的監督檢查，在擔任遜克縣礦產資源管理委員辦公室副主任期間，對2008年翠宏山鐵礦非法形成採空區的情況不了解。對2017年以來，翠宏山鐵礦鐵精粉產量超出其井巷建設出礦量疏於管控，應對事故負直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其政務記過處分，建議免去其礦產巡護中心主任職務。
（10）安忠濤，男，中共黨員，遜克縣公安局治安大隊副大隊長，未按規定向翠宏山鐵礦審批核發民用爆炸物品購買許可證，未核算翠宏山鐵礦民用爆炸物品月均用量，對企業火工品審批監管不嚴格，應對事故負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第六條第（一）項規定，建議給予其政務記過處分。
（11）李桄林，男，中共黨員，遜克縣自然資源局礦管股負責人，對翠宏山鐵礦礦產資源儲量動態管理監管不嚴格，對翠宏山鐵礦開採情未實施有效監督管理，對井下開採情況未進行實地核查，應對事故負直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其政務記過處分。
（12）董志勇，男，中共黨員，遜克縣自然資源局副局長，對翠宏山鐵礦礦產資源儲量動態管理監管不到位，對翠宏山鐵礦開採情未實施有效監督管理，對井下開採情況未進行實地核查，應對事故負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務記過處分。
（13）張榮江，男，中共黨員，遜克縣政府口岸服務中心主任（原遜克縣礦產資源管理委員辦公室主任），在擔任遜克縣礦產資源管理委員辦公室主任期間，未認真履行綜合協調職責，未協調相關部門加強對翠宏山鐵礦的監督檢查，對2008年翠宏山鐵礦出現採空區情況監管不力。對2017年以來，翠宏山鐵礦鐵精粉產量超出其井巷建設出礦量疏於管控，應對事故負直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項規定，建議給予其政務記過處分。
（14）程顯斌，男，中共黨員，遜克公安局副局長，未按規定向翠宏山鐵礦審批核發民用爆炸物品購買許可證，未核算翠宏山鐵礦民用爆炸物品月均用量，對企業火工品審批監管不到位，應對事故負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第六條第（一）項規定，建議對其政務警告處分。
（15）肖奇，男，中共黨員，遜克縣自然資源局局長，對翠宏山鐵礦礦產資源儲量動態管理監管情況未及時掌握，對翠宏山鐵礦開採情未實施有效監督管理，對井下開採情況未進行實地核查，應對事故負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務警告處分。
（16）朱玉輝，男，中共黨員，遜克縣政府副縣長，分管全縣自然資源工作，對翠宏山鐵礦礦產資源儲量動態管理監管領導不到位，對翠宏山鐵礦開採情未實施有效監督管理，應對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務警告處分。
（17）蔡運良，男，中共黨員，遜克縣委常委、縣政府副縣長，分管全縣安全生產工作中，對安全生產監管組織領導不到位，對縣應急管理局對翠宏山鐵礦日常監管情況了解不全面，對翠宏山鐵礦實際生產施工狀況，特別是對翠宏山鐵礦在+190米水平以上開展作業情況不了解、不掌握，應對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務記過處分。
（18）袁強，男，中共黨員，遜克縣委副書記、縣長，對安全生產組織領導不到位，應對事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，建議給予其政務警告處分。
（19）李新安，男，中共黨員，黑河市應急管理局副局長，分管全市工礦商貿企業安全生產監督管理工作。對遜克縣應急管理部門對翠宏山鐵礦開展安全監督檢查工作指導不力，未能及時發現事故隱患，應對事故負一定領導責任。建議對其誡勉談話。
（20）姜曉剛，男，中共黨員，原遜克縣委書記，對事故負重要領導責任。建議對其誡勉談話。
建議遜克縣政府、黑河市應急管理局、黑河市自然資源局、黑河市工業信息科技局向黑河市政府作出深刻檢討。
（四）對涉事企業的處理建議。
1、遜克縣翠宏山礦業有限公司。對礦山建設經營負有安全生產主體責任，對事故發生負有責任，按照《安全生產法》第九十五條第三項、第一百零九條第二項規定，責令企業停產停業整頓，建議由黑河市應急管理局給予其99.99萬元罰款。
按照《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》，建議納入安全生產失信聯合懲戒「黑名單」管理。
2、黑龍江天源鑫隆投資管理有限公司。領導帶班下井制度落實不到位，發生較大事故，按照《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》（原國家安監總局令第34號）第二十二條第二項規定，建議由黑河市應急管理局給予其100萬元罰款。
建設項目必須實行工程監理而未實行工程監理，按照《建設工程質量管理條例》第五十六條第五項規定，建議由黑河市住建局給予其49.99萬元罰款。
按照《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》，建議納入安全生產失信聯合懲戒「黑名單」管理。
3、浙江新龍建設工程有限公司。對礦山建設經營負有安全生產主體責任，對事故發生負有責任，發生較大事故，按照《安全生產法》第一百零九條第二項規定，建議由黑河市應急管理局給予其70萬元罰款。
安全教育培訓不到位，按照《安全生產法》第九十四條第三項和《生產經營單位安全培訓規定》（原國家安監總局令第3號）第三十條第二項規定，建議由黑河市應急管理局給予其4.99萬元罰款。
4、黑龍江省冶金工程監理有限責任公司。未認真履行監理職責，發現+250米水平與主斜坡道貫通不符合安全設施設計要求，未給施工單位下達整改通知，對部分施工組織設計中的專項方案未審查。建議由黑河市住建局依法實施行政處罰。
五、事故防範及整改措施建議
針對此次事故暴露出的企業安全主體責任嚴重缺失、行業部門監管不到位等突出問題，舉一反三、警鐘長鳴，嚴防類似事故再次發生，提出如下事故防範意見和整改措施。
（一）強化安全生產屬地管理責任。全市上下深入貫徹習近平總書記關於安全生產的重要論述和在省部級主要領導幹部堅持底線思維著力防範化解重大風險專題研討班開班式上的重要講話精神，認真落實省委省政府安全生產工作部署，按照「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管」和「管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全」要求，嚴格落實屬地政府和行業管理部門責任。召開警示教育大會，深刻吸取事故教訓，立即開展大體檢、大執法、大培訓、大曝光、大宣傳「五大活動」，系統排查重大安全風險，整治消除重大事故隱患，嚴懲違法違規行為，堅決防範遏制重特大事故發生。
（二）強化有關部門安全監管責任。市縣兩級負有安全監管職責的部門，要全面落實監管責任，加強非煤礦山特別是地下礦山監管力度，建立完善部門間協調溝通機制，嚴厲打擊非煤礦山以勘探、探礦、基建名義組織生產的違法行為。應急部門要指導協調、監督檢查有關部門、縣鄉政府和企業的安全生產工作，嚴肅查處礦山違法違規建設行為；自然資源管理部門要加強礦產勘查、開採活動的動態管理，依法查處違法勘查、非法開採、越界採礦等行為；公安部門要堅決查處非法購買、運輸、使用和違規儲存民爆物品等行為，加強審批管理，，並如實填寫《定期安全檢查記錄》，實行閉環管理；工信部門要加強對礦山的宏觀管理與綜合指導，其他部門也要認真履職、盡職盡責。要強化對駐礦安監員的日常管理，加強基層安全監管隊伍建設，配齊配強領導班子和監管人員，解決基層監管能力和監管力量不足問題。
（三）強化企業安全生產主體責任。建設單位、施工單位、監理單位等責任主體要嚴格執行「五落實五到位」規定，建立健全安全管理機構，明確各崗位的安全生產職責，完善並嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度；認真開展安全風險辨識和隱患排查治理，嚴厲打擊違章指揮、違章作業行為，堅決杜絕不按設計生產建設、冒險作業、盲目施工等行為；加強對從業人員安全教育培訓力度，以這次事故為教訓，深入開展安全警示教育活動，進一步增強遵守安全生產法律法規意識，提高危險預知、危害辨識能力和安全技能；嚴格落實領導帶班下井制度，強化現場管理，對發生事故而沒有領導現場帶班的，對企業給予規定上限的經濟處罰，並依法從嚴從重追究主要負責人的責任。
（四）強化非煤礦山安全設施「三同時」專項檢查。要在全市範圍內組織對近3年來非煤礦山建設項目安全設施「三同時」情況進行專項檢查，緊密結合全省開展安全生產大體檢、大執法、大培訓、大曝光「四大」活動，依法嚴厲打擊未批先建、不按批准的設計施工、發生重大變更不履行報批手續等違法違規行為，採取暫停建設、停產整頓、從嚴追責、上限處罰等措施，對非法違法行為形成高壓態勢。各相關監管部門不能把工作停留在表面，放任違法違規建設行為，要堅持嚴字當頭、敢抓敢管，對隱患和問題零容忍，做到不留死角、不留盲區、不走過場，確保安全生產形勢穩定好轉。
（五）強化地下礦山防治水管理。督促企業嚴格執行《金屬非金屬地下礦山防治水安全技術規範》（AQ2061-2018），堅持「預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後採」，落實好「防、堵、疏、排、截」綜合治理措施。對在河流、湖泊等水體下採礦的礦山進行全面調查，摸清水文地質情況，查清採空區和巷道具體位置、年代和面積等有關信息，制定科學嚴謹的充填方案並認真組織實施，嚴厲打擊違反設計要求組織生產、違規開採防隔水礦巖柱、防治水措施不落實等違法違規行為，對存在重大水害隱患的礦山要全面停產整頓。加強地下礦山防治水培訓，企業管理和作業人員要熟練掌握相關知識，確保培訓不流於形式、不走過場，提升應急處置能力和安全避險能力。
（六）強化外包工程安全管理。嚴厲打擊層層違規外包轉包行為，嚴禁以合同約定等方式違規轉嫁安全生產管理責任，嚴禁以包代管造成承包單位對作業中的安全問題置若罔聞，嚴禁使外包轉包工程的安全處於失控狀態。對基建礦山企業，建設單位要對建設項目實施統一協調的安全管理，組織制定有關安全技術措施並做好督促落實工作，對施工安全依法嚴格監督。施工單位要切實擔負起安全生產責任，嚴格現場安全管理，嚴禁層層轉包和違法分包。督促監理單位強化責任意識，嚴格審查施工組織中的安全技術措施及專項施工方案，加強對施工過程中各環節的檢查，有效避免「監而不理」等情況發生。
黑河市遜克縣翠宏山鐵多金屬礦「5•17」較大透水事故調查組
2019年9月16日