2019年12月29日0時2分，大同市焦煤礦有限責任公司一礦（以下簡稱焦煤一礦）305盤區煤倉下口發生一起較大煤倉潰煤事故，造成5人死亡，1人受傷，直接經濟損失745萬元。
近日，山西煤礦安全監察網公布了該起事故調查報告。
事故發生經過
2019年12月28日夜班（22：00-06：00），皮帶二隊隊長馬海主持當班班前會，當班出勤7人，安排清理巷道浮煤，其中馬海、柴君林兩人負責305盤區集中皮帶巷，穆學軍、任愛軍、範志雨、龐海江、楊永華5人負責303盤區集中皮帶巷。
柴君林18時53分入井，19時35分到達305盤區集中皮帶巷開始清理巷道浮煤，清理一段時間後進入工作硐室。
機掘二隊陶廣於20時1分、電工張健於20時20分分別經過305盤區集中皮帶巷，進入305盤區迴風巷掘進工作面排水。
瓦檢員田春雷21時33分經過305盤區集中皮帶巷，檢查305盤區迴風巷掘進工作面瓦斯，後進入305盤區煤倉附近。
皮帶二隊隊長馬海於21時30分入井前用井口電話向當班調度員高偉匯報：「305盤區煤倉長時間未放煤，怕棚住」。高偉立即向當天值班的調度室主任幸子文匯報，幸子文安排調度員通知當天值班的調度室副主任周進虎和夜班跟班調度室副主任白東光到現場會同馬海進行處置。
周進虎20時49分進入305盤區集中皮帶巷；馬海22時2分進入305盤區集中皮帶巷；白東光22時51分進入305盤區集中皮帶巷。期間給煤機出現停電故障，約23時40分，白東光到5#煤305盤區迴風巷工作面找到電工張健協助處理。
23時50分，周進虎用工作硐室電話向幸子文匯報:「煤倉沒事了，能拉煤了」，然後啟動給煤機開始放煤。
29日0時2分，煤倉內水、煤、矸、泥發生潰洩。機掘二隊工人陶廣在5#煤層305盤區迴風巷第二部皮帶機頭清理浮煤時，發現風筒癟了，隨即出去查看情況，走到第一部皮帶行人過橋看到前方煤倉潰煤把巷道堵死了，立即跑回第二部皮帶機頭，於0時3分，向調度室電話匯報溜煤眼潰煤。
潰出的水、煤、矸、泥，瞬間向距305盤區煤倉下口6.7米的工作硐室封堵。硐室內的柴君林蹬上開關躲避，馬海、白東光、張健、田春雷、周進虎被水、煤、矸、泥掩埋。
事故搶救經過
2019年12月29日0時3分，調度室接到陶廣匯報「溜煤眼歘煤（潰煤）了，巷裡沒風了」，幸子文向董事長劉興華、總經理王潤福、生產副經理許傑進行了匯報；劉興華接到匯報後，到調度室指揮搶險，焦煤一礦成立了搶險救援指揮部；安排許傑組織人員和搶險工具到現場進行搶險；通知井下人員帶鐵鍬去現場搶險，地面其他領導及科室人員到調度室待命；安排礦醫院開展醫療救治工作。
柴君林於29日4時3分獲救運送出井，雙下肢腫脹，送至醫院進行救治。白東光等5人於當日14時10分左右先後救出，現場經醫生鑑定已無生命體徵，14時52分遇難人員全部運送出井。
事故報告情況
12月29日22時13分，焦煤一礦生產副經理許傑向地煤公司調度室報告發生事故。
12月22時19分，地煤公司調度室向同煤集團總調度室報告。
12月29日22時40分，同煤集團總調度室向山西煤礦安全監察局朔州監察站報告。
12月22時52分，同煤集團總調度室向朔州市應急管理局報告。
12月29日23時3分，焦煤一礦調度室向懷仁市應急管理局報告。
事故發生後該礦未按規定上報信息，屬於遲報。
事故技術原因分析
1.8505綜放工作面遇到長度34.5m的火成巖侵入構造區產生大量煤矸石，巷道清理出的廢舊鋼絲繩、錨杆、木塊等雜物，衝洗巷道汙水、噴霧灑水、工作面支架漏液等積水通過皮帶進入煤倉，在煤倉內堆壓積澱形成水、煤、矸、泥。
2.現場操作人員在多次超量放煤出現異常的情況下，未按照《給煤機司機操作規程》進行遠程操作，違章使用工作硐室內給煤機控制開關。
3.經搶險人員指認，周進虎、馬海、白東光、張健、柴君林、田春雷事故發生時都在工作硐室內，事故發生前沒有按規定撤離到安全地點。
事故直接原因
現場操作人員在多次超量放煤的情況下，沒有引起警覺，未採取防止煤倉潰煤事故的安全技術措施，也未進行遠程操作，違章在工作硐室內操作，仍繼續放煤，導致煤倉水、煤、矸、泥瞬間潰出，將6名人員掩埋在給煤機出口斜對面的工作硐室內，是事故發生的直接原因。
事故間接原因
1.焦煤一礦安全風險分級管控不到位
2019年6月18日編制的《安全風險辨識評估報告》，其中辨識出的煤倉風險，確定風險等級為一般風險，沒有確定為
重大風險；在煤倉疏通前，沒有按照風險辨識評估報告中確定的「機械傷害」類別制定重大風險管控方案；沒有編制煤倉管理制度及煤倉疏通操作規程。
2.焦煤一礦隱患排查不到位
沒有排查出8505綜放工作面積水、雜物進入305盤區煤倉形成的隱患;主要負責人月查、分管負責人旬查、職能部門旬查、生產區隊周查，作業班組班查的各種檢查記錄中，沒有關於煤倉管理的問題和隱患。
3.焦煤一礦安全管理混亂
8505綜放工作面過地質構造的矸石，支架漏液、巷道積水及雜物不加控制，通過皮帶進入305盤區煤倉；沒有落實同煤集團《大同煤礦集團公司關於進一步加強安全生產工作的決定》（同煤黨發〔2019〕1號）文件④關於煤倉疏通的規定;放煤過程中，沒有嚴格執行《給煤機司機操作規程》的規定；井下帶班領導沒有到305盤區煤倉下口進行巡查。
4.焦煤一礦安全投入不足
8505綜放工作面支架經常出現漏液、竄液、壞立柱、支架歪倒、傾斜等問題；工業視頻系統多處攝像頭終端損壞、通信系統部分功能喪失，沒有及時維修。
5.公司法人治理結構不完善
2017年底，焦煤礦有限責任公司被同煤集團以51.46%的股權控股後，由於原董事長楊仁悅因原單位的合同糾紛被列入失信人，營業執照的法定代表人無法變更。2019年4月，同煤集團任命劉興華為董事長，因省高院凍結股東方股權，焦煤礦有限責任公司營業執照的法定代表人也無法變更。
6.地煤公司主體責任不落實
焦煤一礦的實際控股方為地煤公司。地煤公司安全管理機構不健全，安監分局和生產技術部事故前沒有負責人；對焦煤一礦安全風險辨識管控、隱患排查治理、安全投入、現場管理方面存在的問題，沒有採取有效應對措施；沒有監督焦煤一礦落實同煤集團同煤黨發〔2019〕1號文件關於高風險特殊作業中煤倉疏通的規
定。
7.同煤集團主體責任落實不到位
2019年全年5次更換地煤公司董事長，2次更換總經理，1次更換分管生產的副總經理，1次更換分管安全的副總經理。幹部頻繁調動，思想不穩定，精力不集中。同煤集團派駐焦煤一礦的五人監管小組對焦煤一礦8505綜放工作面設備和安全投入不足等長期存在的隱患和問題沒有採取有效的措施督促整改。
8.懷仁市政府及監管部門監管責任落實不力
懷仁市應急管理局對焦煤一礦監管不力；五人小組沒有認真履行對煤礦日常監督管理職責，對焦煤一礦安全投入不足和8505綜放工作面設備長期存在的隱患和問題，沒有採取措施督促企業整改。懷仁市政府分管領導不深入調查研究解決問題，對下屬部門反映煤礦存在的安全問題沒有引起高度重視。
責任劃分及處理建議
（一）不予追究責任人員（3人）
1．周進虎，男，1975年1月生，中共黨員，焦煤一礦調度室副主任，2019年12月28日中班跟班。在給煤機多次超量放煤的情況下，沒有引起警覺，仍強行作業；違章在工作硐室內操作，未進行遠程操作，煤倉內水、煤、矸、泥瞬間潰出造成事故，對事故的發生負直接責任。因其死亡，不予追究。
2．馬海，男，1972年1月出生，群眾，焦煤一礦皮帶二隊隊長，2019年12月28日夜班帶班隊長。皮帶二隊是操作305盤區煤倉給煤機、305盤區大巷皮帶的責任隊組，現場組織不力，在給煤機放煤多次超量時，未採取防止煤倉潰煤事故的安全技術措施；發現煤倉有稀煤時，沒有組織人員撤到安全地點，對事故的發生負直接責任。因其死亡，不予追究。
3．白東光，男，1965年6月生，中共黨員，焦煤一礦調度室副主任，2019年12月28日夜班跟班。對多次超量放煤沒有制止，未採取防止煤倉潰煤事故的安全措施；發現煤倉有稀煤時，沒有組織人員撤到安全地點，對事故的發生負直接責任。因其死亡，不予追究。
（二）給予黨紀政務處分和行政處罰人員(24人)
焦煤一礦13人
1.田衛業，男，1975年4月生，群眾，2018年10月，任焦煤一礦綜採隊副隊長（主持工作），負責綜採隊全面工作。對8505綜放工作面過地質構造的矸石、支架漏液、巷道積水及雜物沒有控制，經皮帶進入305盤區煤倉，引發事故，對事故的發生負主要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務撤職處分。
2.賀東，男，1969年11月生，中共黨員，2018年10月，任焦煤一礦綜採隊黨支部書記，負責綜採隊黨務工作。對8505綜放工作面過地質構造的矸石、支架漏液、巷道積水及雜物沒有控制，經皮帶進入305盤區煤倉，引發事故，對事故的發生負主要責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。
3.幸子文，男，1965年4月生，中共黨員，2010年7月，任焦煤一礦調度室主任，負責調度室全面工作，事故發生後，地煤公司撤銷其職務。2019年12月28日夜班值班。當班時接到煤倉存在隱患的報告後，未按照同煤黨發〔2019〕1號文件關於煤倉疏通的規定採取措施，對井下高風險特殊作業處置不當；工業視頻系統多處攝像頭終端損壞、調度室電話喪失錄音功能3個月，未督促更換和維修，對事故調查造成較大困難。對事故的發生負主要責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予留黨察看一年、政務撤職處分。
4.許傑，男，1978年11月生，中共黨員，2019年12月，任焦煤一礦生產副總經理，分管生產、運輸、皮帶、調度等工作。事故發生後，地煤公司撤銷其職務。2019年12月28日值班礦長。對分管的綜採隊、調度室當班存在的問題處置不力。對事故的發生負主要領導責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予留黨察看一年、政務撤職處分。
5.張佔軍，男，1978年10月生，中共黨員，2015年8月，任焦煤一礦機電科科長，履行機電業務管理職責。在煤倉疏通前，未按照2019年度安全風險辨識評估報告中確定的「機械傷害」類別制定風險管控措施；也未督促落實機電部門制定的《給煤機司機操作規程》中關於煤倉出現稀煤時給煤機操作的相關規定。對事故的發生負主要責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予黨內嚴重警告處分（影響期2年）、政務撤職處分。
6.高磊，男，1981年2月生，中共黨員。2019年12月，任焦煤一礦機電副經理。在煤倉疏通前，未按照2019年度安全風險辨識評估報告中確定的「機械傷害」類別制定風險管控措施；也未督促落實機電部門制定的《給煤機司機操作規程》中關於煤倉出現稀煤時給煤機操作的相關規定。對事故的發生負主要領導責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。
7.張艮山，男，1963年12月生，中共黨員，2014年3月，任焦煤一礦安監站站長，履行安全綜合管理職責。事故發生後，地煤公司撤銷其職務。在2019年度安全風險辨識評估報告中，未將煤倉風險確定為重大風險；隱患排查不到位，在焦煤一礦隱患排查記錄中，沒有關於煤倉管理的安全隱患；對8505綜放工作面推進過程中經常出現的支架漏液、竄液、壞立柱、歪倒傾斜等安全隱患，未督促相關部門整改。對事故的發生負主要責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予黨內嚴重警告處分（影響期2年）、政務撤職處分。
8.李和，男，1969年6月生，中共黨員，2012年6月，任焦煤一礦開拓副總經理（2018年3月起分管安全工作）。事故發生後，地煤公司撤銷其職務。在2019年度安全風險辨識評估報告中，未將煤倉風險確定為重大風險；隱患排查不到位，在焦煤一礦各種隱患排查記錄中，沒有關於煤倉管理的安全隱患；對8505綜放工作面推進過程中經常出現的支架漏液、竄液、壞立柱、歪倒傾斜等安全隱患，未督促相關部門整改。對事故的發生負主要領導責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予黨內嚴重警告處分（影響期2年）、政務撤職處分。
9.侯榮，男，1965年3月生，中共黨員，2010年7月，任焦煤一礦技術科科長，負責組織、編制、審定採煤、掘進、運輸等安全生產技術規定及相關工種操作規程。未組織編制煤倉管理制度及煤倉疏通安全技術措施。對事故的發生負主要責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。
10.張貴仲，男，1966年9月生，中共黨員，2018年6月，任焦煤一礦總工程師（分管技術科）。未組織編制煤倉管理制度及煤倉疏通安全技術措施。對事故的發生負主要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。
11.張佔元，男，1975年6月生，中共黨員，2018年6月，任焦煤一礦總會計師。2019年12月28日夜班帶班礦領導。未嚴格執行井下帶班制度，當班時只查看了303盤區，未到305盤區煤倉下口檢查巡視。對事故的發生負主要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。
12.劉興華，男，1966年3月生，中共黨員，2019年5月，任焦煤一礦董事長、黨委書記，礦井安全生產第一責任人。事故發生後，地煤公司撤銷其職務。在安全風險管控、隱患排查治理和現場安全管理方面存在漏洞；沒有落實同煤黨發〔2019〕1號文件關於加強高風險特殊作業安全風險管控的規定，未監督制定煤倉疏通作業的管控措施；沒有確保焦煤一礦具備安全生產條件所必需的安全資金投入。對事故的發生負主要領導責任。事故發生22小時後才向有關部門報告。對事故的遲報負直接責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予留黨察看一年、政務撤職處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項的規定，給予罰款人民幣10.74萬元。
13.王潤福，男，1968年10月生，中共黨員，2019年12月25日，任焦煤一礦董事、總經理，負責企業安全生產全面工作。安全風險分級管控不到位，未落實同煤黨發〔2019〕1號文件關於加強高風險特殊作業安全風險管控的規定；對隱患排查治理方面存在的漏洞失察。對事故的發生負主要領導責任；事故發生22小時後才向有關部門報告。對事故的遲報負直接責任。
依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項的規定，給予罰款人民幣5.425萬元。
地煤公司4人
14.喬寧，男，1965年3月生，中共黨員，2015年11月，任地煤公司總工程師。對所屬煤礦的安全生產和技術管理要求不嚴，日常檢查只注重對「一通三防」等重大工作的設計方案和井下現狀進行審核，未檢查煤倉管理的技術措施。對事故的發生負重要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。
15.賀海峰，男，1969年9月生，中共黨員，2019年7月，任地煤公司生產兼安全副總經理。2019年12月，免去其職務。貫徹落實同煤黨發〔2019〕1號文件不力，對所屬煤礦特殊作業重大安全風險未進行監督和管控；對焦煤一礦長期存在的安全隱患問題整改監督不到位。對事故的發生負重要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項，給予政務記大過處分。
16.趙國璽，男，1964年6月生，中共黨員，2019年8月，任地煤公司黨委副書記、副董事長、總經理。2019年12月，免去其地煤公司副董事長、總經理職務。對焦煤一礦未將煤倉疏通作業作為重大風險進行有效辨識的問題失職失察，對焦煤一礦隱患排查治理、安全投入和現場管理方面存在的問題未採取有效應對措施，導致焦煤一礦安全隱患得不到及時發現和治理。對事故的發生負重要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。
17.武繼生，男，1966年10月生，中共黨員，2019年8月，任地煤公司黨委書記、董事長；2019年12月，免去其地煤公司董事長職務。對焦煤一礦未將煤倉疏通作業作為重大風險進行有效辨識的問題失職失察，對焦煤一礦隱患排查治理、安全投入和現場管理方面存在的問題未採取有效應對措施，導致焦煤一礦安全隱患得不到及時發現和治理。對事故的發生負重要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記過處分。
同煤集團2人
18.顧志剛，男，1976年3月生，群眾，2017年7月，與同煤集團安全監管五人小組管理部籤訂勞動合同，擔任安全監管五人小組地煤二分部一組組員，焦煤一礦包保責任人。在日常監督檢查中，對煤礦安全技術文件的制定、學習和貫徹落實情況檢查不夠；對檢查發現的8505綜放工作面設備及頂板長期存在的問題，未採取有效的措施督促企業整改，引發事故；2019年對焦煤一礦安全檢查時未發現積水、雜物進入煤倉可能棚倉的安全隱患。對事故的發生負主要責任。
依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項、第六十七條之規定，給予政務撤職處分。
19.樊忠華，男，1977年8月生，中共黨員。2016年10月，任同煤集團安全監管五人小組（2017年6月底變更為地煤二分部）一組組長。在日常監督檢查中，對煤礦安全技術文件的制定、學習和貫徹落實情況檢查不夠；對檢查發現的8505綜放工作面設備及頂板長期存在的問題，未採取有效的措施督促企業整改，引發事故；2019年對焦煤一礦安全檢查時未發現積水、雜物進入煤倉可能棚倉的安全隱患。對事故的發生負重要領導責任。
依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予政務記大過處分。
懷仁市政府及懷仁市應急管理局5人
20.王磊，男，1988年6月生，群眾。2018年2月，被懷仁縣煤炭技術服務中心聘用為煤礦安全監管五人小組人員，懷仁市應急管理局五人小組駐焦煤一礦安檢員。不認真履行對煤礦日常監督管理職責，對煤礦安全技術文件的制定、學習和貫徹落實情況檢查不夠；對焦煤一礦8505綜放工作面設備和安全投入不足等長期存在的隱患和問題，未採取相關措施督促企業整改，引發事故。對事故的發生負主要責任。
參照《中華人民共和國公職人員政務處分法》第二十三條之規定，懷仁市應急管理局給予降低薪酬待遇。
21.張利，男，1969年10月生，群眾，2019年6月，任懷仁市應急管理局煤礦執法科科長。對焦煤一礦安全投入不足和8505綜放工作面設備長期存在的隱患和問題，未採取措施督促企業整改；對五人小組監督管理不到位。對事故的發生負主要領導責任。
依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項之規定，給予政務記大過處分。
22.高志斌，男，1965年7月生，中共黨員，2019年4月，任懷仁市應急管理局副局長。對焦煤一礦安全投入不足和8505綜放工作面設備長期存在的隱患和問題，未採取措施督促企業整改。對事故的發生負重要領導責任。
依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項之規定，給予政務記過處分。
23.楊茂旭，男，1963年9月生，中共黨員，2019年2月，任懷仁市應急管理局局長。對焦煤一礦安全生產責任制的落實檢查指導不夠。對事故的發生負重要領導責任。
依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第（四）項之規定，給予政務警告處分。
24.陳志剛，男，1965年9月生，中共黨員，懷仁市常務副市長，分管安全生產等工作。不深入調查研究解決問題，對下屬部門反映煤礦存在的安全問題重視不夠。對事故的發生負重要領導責任。
依據中央紀委、中央組織部下發的《關於對黨員領導幹部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項之規定，對陳志剛進行誡勉談話。
來源：山西煤礦安全監察網，中國煤炭報整理
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