上期主要介紹了腦微出血的8種病因，這期將盤點14種大家容易遺漏的病因。
腦微出血（Cerebral microbleeds, CMBs）是利用對鐵沉積敏感的磁共振成像（MRI）技術發現的急性、亞急性或慢性的小的點狀出血。最常用的成像技術是T2*梯度回波序列（T2*GRE）和磁敏感加權成像（SWI）。
由於鐵通常以含鐵血黃素形式存在，CMBs在這些MRI序列中呈現的是低信號。通常SWI較T2*GRE更易檢測出CMBs。CMBs是腦小血管病的一種表現，主要見於高血壓動脈病變和腦澱粉樣血管病患者。然而，它同樣可見於一些少見的病因。
上期介紹了腦出血的常見的8種病因和腦小血管病（詳見MRI上出現腦微出血，最全病因總結來了），本期介紹CMBs的其他14種病因，一共整理了腦微出血的22種病因。
01
感染性心內膜炎
Infective endocarditis, IE
IE的MRI表現包括腦梗死（通常多發，無症狀性，累及皮層及分水嶺區）、細菌性動脈瘤（通常雙側多發，位於血管遠端，呈梭形）、腦出血（ICH，與細菌性動脈瘤破裂或化膿壞死性局灶性動脈炎相關）、CMBs、腦膿腫及腦膜炎。
CMBs通常多發、皮層多見（皮層下白質、基底節、後顱窩少見）。CMBs可能提示化膿性血管炎或亞急性炎性微血管病變。小的細菌性動脈瘤和CMBs有時鑑別困難。
IE DWI示多發、小的、分水嶺區梗死（a）；T2*WI示皮層CMBs （b）。
02
放療
Radiotherapy
電離輻射治療可導致直接和間接性腦損傷，包括CMBs、顱內海綿狀血管畸形、腦白質病變和腦萎縮。
放療相關CMBs和顱內海綿狀血管畸形的確切機制尚不清楚。可能原因為放療誘導的動態小血管樣病變，其機制包括血管內皮生長因子表達增加、血腦屏障破壞、氧化應激和炎性改變。在既往接受了放療的原發性中樞神經系統腫瘤生存者中，CMBs出現率高達2/3。
CMBs發生率和數量隨著放療時間延長而逐年增加，與放療劑量和目標體積以及胚胎組織學呈正相關，與患者的年齡呈負相關。放療後的CMBs以腦葉多見，且以枕葉為主。CMBs的出現與認知下降有關。
放療 T2*WI示放療前（A）、放療後21個月（B）、放療後33個月（C）、放療後44個月（D）和放療後62個月（E）。CMBs隨時間的延長而增多。
03
煙霧病
Moyamoya disease, MMD
MMD是一種罕見的特發性閉塞性腦血管病，其特點頸內動脈遠端或其近端分支進行性狹窄或閉塞，並在顱底形成廣泛側支血管網。MMD可導致腦梗死、CMBs和腦出血。
ICH和CMBs被認為與豆紋動脈和丘腦穿支動脈異常擴張、扭曲有關，這些血管內彈性層斷裂和內側纖維化。CMBs是MMD患者未來ICH的預測因子。亞洲人CMBs主要位於深部灰質和腦室周區域，西方人CMBs則以皮層和皮髓交界處多見。
MMD 臨床表現為短暫性腦缺血發作 T2*WI示右側丘腦靜態的CMBs（A）。DSA示明顯煙霧樣血管起源於豆紋動脈、脈絡膜前動脈、脈絡膜後動脈和篩動脈（B）。1周後，CT示右側丘腦出血破入腦室（C）。
04
心臟黏液瘤
Cardiac myxoma
心臟黏液瘤的神經系統併發症包括腦栓塞（由黏液瘤碎片栓塞或表面血栓引起）、ICH、CMBs、動脈瘤和伴有佔位效應的腦轉移。
心臟粘液瘤 軸位胸部CT（a）、冠狀位胸部MRI（b）示心臟粘液瘤；FLAIR示腦軟化灶（c）；DWI示急性點狀梗死（d）；T2*WI示ICH（f）和多發CMBs（e-g）。
05
龐貝病
Pompe disease
龐貝病，又稱糖原貯積病Ⅱ型，是酸性α-葡糖苷酶（GAA）基因突變導致的常染色體隱性遺傳代謝性疾病。以骨骼肌和心肌異常糖原沉積為病理學特點。
有報導龐貝病可出現基底動脈動脈瘤、擴張性動脈病、CMBs，可能的解釋原因：組織病理學發現腦動脈平滑肌細胞中存在糖原沉積和空泡變性。由於血管壁易脆，導致顱內小動脈發生CMBs，而大動脈形成脈動脈瘤和擴張性動脈病。
龐貝病 MRA和T2WI示基底動脈、雙側大腦前動脈和大腦中動脈擴張延長（A-C）。T2*WI示雙側小腦、腦幹和大腦多發CMBs。
06
體外膜肺氧合
Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO支持
ECMO用於常規治療無效的患者提供心臟和（或）肺支持。ECMO相關神經系統併發症多見，包括腦梗死、ICH、CMBs、腦水腫、認知功能下降和腦死亡。
ECMO倖存者CMBs呈多發、瀰漫性且相對對稱，位於皮層下和深部白質。
ECMO支持後 T2*WI（A, C）和SWI（B, D）示皮層下瀰漫性CMBs，主要分布在皮層U形纖維。
07
可逆性後部腦病症候群
Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES
PRES是一組由多種因素引起的以神經系統異常為主要表現的臨床症候群。影像學特徵為主要發生在腦後部的可逆性皮層下血管源性水腫。病變多分布在雙側頂枕葉等後部腦白質區，也可以累及額顳葉皮層下白質，極少數情況下累及腦幹及丘腦（中央變異型 PRES）。
嚴重PRES患者MRI可見彌散受限，呈現細胞毒性水腫。出血併發症包括ICH、CSS和CMBs。其中CMBs發生率為58%。在PRES患者中，CMBs出現的數量少（平均3個），其出現可能與其他影像異常發生的嚴重程度相關。
PRES FLAIR示小腦（a）、皮質及皮質下（b, c）WMH，ADC高信號（d），符合血管源性水腫。T2*WI示皮質及皮質下多發CMBs。
08
凝血障礙和抗凝治療
凝血障礙患者可出現CMBs和ICH（如瀰漫性血管內凝血，DIC；特發性血小板減少性紫癜、血友病A）。接受抗凝治療的患者可在深部或腦葉發生CMBs和ICH（如房顫患者接受華法林抗凝治療）。
DIC SWI示雙側大腦半球、小腦及腦幹瀰漫性CMBs
09
外傷
Trauma
鈍性頭部外傷與CMBs的發生相關。在輕度創傷性顱腦損傷患者中，CMBs主要位於皮層和皮層下白質，其出現與神經精神障礙相關。嚴重顱腦外傷患者可出現瀰漫性軸索損傷（diffuse axonal injury, DAI）。
DAI通常累及胼胝體、中腦和腦葉白質，最常見的是皮-髓交界處。DAI與CMBs相關，在DWI和FLAIR序列上出現高信號，ADC低信號，提示細胞毒性水腫。DAI還可見於其他類型顱腦損傷，包括硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔或腦室出血和挫傷。
輕度創傷性顱腦損傷 SWI示近皮層、眶額和顳葉多發CMBs。
10
組織型纖溶酶原激活劑用藥後
組織型纖溶酶原激活劑（tPA）給藥後可以出現症狀性ICH（包括初始梗死後出血性轉化和梗死外出血)。tPA輸注後新發的梗死外CMBs與之前就存在CMBs相關。
tPA用藥後 tPA治療後嚴格腦葉分布的CMBs。
11
脂肪栓塞症候群
Fat emboli syndrome
脂肪栓塞症候群通常由長骨骨折引發，骨髓中游離的脂肪進入血液循環所致。在脂肪栓塞症候群患者中，CMBs常見且主要分布在白質（尤其是分水嶺區），也可見於灰質。這些脂肪栓塞相關CMBs與DWI上小的梗死相關。
脂肪栓塞症候群 骨折3周後SWI示雙側皮層下和腦室周白質、大腦半球、大腦腳、胼胝體後部瀰漫性的CMBs （A-D）。骨折5周後複查SWI同前（E-F）。
12
Parry-Romberg症候群
Parry-Romberg症候群，又稱面部單側萎縮症，是一種少見的病因未明的神經皮膚疾病。臨床以單側面部皮膚及皮下脂肪組織進行性萎縮為特徵，逐漸累及皮膚、皮脂腺、毛髮，重者進一步累及骨胳、腎臟和大腦半球。
MRI表現包括腦萎縮、CMBs、軟腦膜強化和多發顱內微小鈣化、腦深部及皮質下白質異常信號。
Parry-Romberg症候群（A）右側面部萎縮。（B-D）T2WI示右側大腦半球皮層下白質高信，進行性加重，伴同側腦萎縮。（E）T2*示右側顳葉CMBs。（F）右側大腦半球腦萎縮伴對側小腦萎縮。
13
危重症疾病相關CMBs
廣泛CMBs被認為與在重症單元住院期間或之後發生呼吸衰竭所致腦缺氧相關。CMBs主要分布於近皮層白質和胼胝體，少數分布於內囊、後顱窩（腦幹或小腦中腳），皮質、深部和腦室周白質和深部灰質則保留。
危重症疾病相關CMBs CT、TW2I和FLAIR未見微出血和其他異常（A-C）。SWI示瀰漫性CMBs，累及皮層下白質和胼胝體（D）。
14
血管炎
Vasculitis
血管炎的特徵為不規則、節段性的血管狹窄或閉塞。原發性中樞神經系統血管炎主要累及中小動脈。這些異常在DSA中易發現（儘管有時會出現假陰性）。
MRI可出現小或大的局灶性缺血性和（或）出血性病灶，包括CMBs。這些病灶可見於皮層、皮層下及深部白質、基底節及後顱窩。腦內及軟腦膜強化病灶也常見。
原發性中樞神經系統血管炎 FLAIR示雙側半球多發白質高信號（a, c）；增強後示軟腦膜和腦實質強化（b）；SWI示多發CMBs（d）;MRA未見血管狹窄（e）;治療8個月後病灶明顯消退（f, g）。H-E染色可見血管壁損傷伴炎性浸潤和肉芽腫形成（h）。腦組織免疫染色示廣泛的CD68標記（i）；無β-澱粉樣蛋白1-40沉積（j）。
腦微出血在臨床工作中常見，病因十分廣泛。因此，全面認識腦微出血的影像表現並結合其他影像學特徵對病因診斷有重要價值。
最後，註明本文主要譯自D. Renard於2017年發表在Eur J Neurol上的一篇綜述，同時也引入其他參考文獻中的典型圖片。
參考文獻
[1].Evolution of cerebral microbleeds after cranial irradiation in medulloblastoma patients. Neurology 2017; 88:789–796.
[2].Incidence, locations, and longitudinal course of silent microbleeds in moyamoya disease: a prospective T2*-weighted MRI study. Stroke 2013 Feb;44(2).
[3].Neurological picture: Cerebral microbleeds in Pompe disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2010 Nov;81(11)。
[4].Diffuse cerebral microbleeds after extracorporeal membrane oxygenation support. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015 Mar 01;191(5).
[5].Multiple cerebral microbleeds associated with disseminated intravascular coagulation. Neurologia 2020 Mar 12.
[6].Predictors of new remote cerebral microbleeds after IV thrombolysis for ischemic stroke. Neurology 2019 02 12;92(7).
[7]. Late progression of neurological symptoms and MRI T2 hyperintensities in Parry-Romberg syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2016 11;87(11).
[8]. A case of primary angiitis of the central nervous system presenting with diffuse cerebral microbleeds and recurrent intracranial hemorrhage. Neurol. Sci. 2019 Feb;40(2).
[9].Critical Illness-Associated Cerebral Microbleeds. Stroke 2017 04;48(4).
[10].Cerebral microbleeds: a magnetic resonance imaging review of common and less common causes. Eur. J. Neurol. 2018 03;25(3).
【版權聲明】本平臺屬公益學習平臺，轉載系出於傳遞更多學習信息之目的，且已標明作者和出處，如不希望被傳播的老師可與我們聯繫刪除