這是一例長病程心衰患者，在擅自停用沙庫巴曲纈沙坦鈉片後出現了病情反覆，重新啟用後心功能迅速好轉，生活質量提高，腎功能也未進一步下降，提示應用ARNI治療心衰患者應是長期、持續的過程。
點評專家
王漣 教授
南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心內科主任醫師、碩士生導師。國家心血管病委員會心力衰竭專業委員會常委、中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員、江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員、中國心衰中心認證專家委員會委員、江蘇省醫學會心血管病分會心衰學組副組長。《中華心力衰竭與心肌病雜誌》編委。江蘇省六大高峰人才。主持國家自然科學基金面上項目、省市級課題6項。獲得中華醫學科技獎三等獎、江蘇省新技術引進獎一等獎、南京市科技進步三等獎。
ARNI，長期應用，長期獲益
裡程碑式的PARADIGM-HF研究提示，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦鈉片中位治療心衰患者27周，比傳統藥物血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）更有效，使患者心血管死亡和心衰住院風險降低20%，心臟性猝死風險降低20%，ARNI由此登上了心衰治療的舞臺，成為了眾人關注的焦點。
對於沙庫巴曲纈沙坦鈉片的應用時長，研究時長為12個月的PROVE-HF研究提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可以顯著升高心衰患者左室射血分數（基線28.2%對研究終點37.8%）。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP、基線816 pg/ml對研究終點455 pg/ml），左心室收縮末期容積指數（LVESVi、基線86.93 ml/m2對研究終點74.15 ml/m2），左心室舒張末期容積指數（LVEDVi、基線61.68 ml/m2對研究終點45.46 ml/m2）則均顯著降低。
以上結果提示，針對心衰發生發張中的關鍵因素——心臟重構，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的持續治療具有顯著獲益，心衰患者應長期、堅持應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片。宜將剩勇追窮寇，不可沽名學霸王，心衰治療，同樣需要一鼓作氣，貫徹始終。
中斷ARNI治療，後果很嚴重！
病例
（本病例由杭州市臨安區人民醫院王衛國醫生提供）
★病例資料
▎基本情況：
男性，76歲，主訴「反覆心悸氣促伴浮腫3年，再發3天」。
▎現病史：
患者3年前起反覆出現心悸、氣促，平走200米或上2樓即可誘發，時伴有胸悶，每次持續10餘分鐘至半小時不等，伴有間歇性少尿、雙下肢浮腫，偶有夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸，無胸痛、肩背放射痛，無黒朦、暈厥，多次在我院住院。
出院後規則服用「華法林、地高辛、託拉塞米、螺內酯、沙庫巴曲纈沙坦鈉片」等治療，平素日常生活勉強自理，一個月前擅自停用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，改用培哚普利。
3天前再發胸悶、氣急，輕微活動後即可誘發，伴有頭昏、乏力、雙下肢浮腫，時有夜間陣發性呼吸困難，浮腫加重，於2018年8月13日收入院。
▎既往史：
2型糖尿病、高血壓2級（極高危）、慢性腎臟病3期。
▎體格檢查：
神清，血壓91/57 mmHg，兩下肺可及溼囉音，心界向左下擴大，第一心音強弱不等，心率58次/分，律絕對不齊，心尖區可聞及3/6收縮期吹風樣雜音，雙下肢高度凹陷性浮腫。
★輔助檢查
▎血常規：
血紅蛋白97.0 g/L。肌鈣蛋白T0.076 ng/mL。估計腎小球濾過率（eGFR）33.3 ml/（min·1.73m2）。尿素氮10.31 mmol/L、血肌酐172 μmol/L、尿酸 463μmol/L、血糖7.37 mmol/L、NT-proBNP 2042.0 pg/ml。
▎心超：
LVEF 35%、舒張末期左心室內徑6.5釐米、左房內徑5.1釐米、左室收縮舒張功能不全。
▎心電圖：
左室高電壓、ST-T改變、U波改變。
▎冠脈造影示：
右冠優勢型。左主幹體部輕度冠脈粥樣硬化，未見明顯狹窄，前降支中段中重度心肌橋，迴旋支開口30%狹窄，迴旋支遠段50%狹窄，右冠近中段30%~40%狹窄，右冠遠段30%~40%狹窄。
▎入院診斷：
擴張型心肌病、房顫、心功能Ⅲ級、2型糖尿病、高血壓病2級（極高危）；慢性腎臟病3期、動脈粥樣硬化（頸動脈硬化，主動脈鈣化）、高同型半胱氨酸血症。
初始治療方案：停用培哚普利，再次啟用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療。並於凍乾重組人腦利鈉肽、多巴胺、呋塞米等間斷注射，抗凝及降糖治療。
表1：患者心衰口服治療方案
隨訪結果：2018年12月1日複查LVEF 51%，舒張末期左心室內徑6.1cm 左房內徑4.5 cm，eGFR 40.1 ml/（min·1.73m2），NT-proBNP 1674.0pg/ml，血壓90/55 mmHg，此時患者輕度活動無胸悶氣急，夜間能平臥位入睡，雙下肢無水腫，能夠完成一般家務勞動。
病例體會：應做好患者隨訪管理，提高長期服藥的依從性，在患者血壓耐受的前提下，儘早滴定至目標劑量，已儘早改善患者生活質量。
★專家點評
▎王漣教授對該病例做出如下點評：
該老年男性，有慢性心衰病史3年，多次因心衰發作住院，診斷為擴張型心肌病、心房顫動、心功能Ⅲ級。既往有高血壓、2型糖尿病、慢性腎臟病3期病史。一個月前停沙庫巴曲纈沙坦鈉片、改用培哚普利，心衰症狀復發入院。臨床表現為心臟擴大、全心衰，LVEF 35%。冠狀動脈造影未見嚴重狹窄。
因血壓偏低，聯合小劑量多巴胺及利尿劑改善心衰症狀，華法林抗凝，將ACEI換為沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。治療4個月患者生活質量改善，症狀平穩，心超示左室內徑縮小、LVEF明顯上升，NT-proBNP下降，腎功能穩定。
▎從該病例中我們可以得到三點啟示：
慢性心衰患者長期規範服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片較ACEI能給患者帶來更多獲益，包括降低心血管死亡及心衰再入院。
慢性心衰患者應提高服藥依從性，停用沙庫巴曲纈沙坦鈉片轉換為ACEI可能會增加事件風險。
對於血壓偏低的心衰患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉片起始劑量應偏小，逐漸達到最大耐受劑量，注意避免低血壓。對於腎功能損害的患者使用時還應注意監測腎功能和血鉀。
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由於心血管基礎疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應用。
國家醫療保障局指出，疫情期間，實施「長處方」報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經診治醫院醫生評估後，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。
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