院內起始,院外堅持——ARNI或帶來有效且持續的心血管獲益

這是一例中年女性患者，確診心衰後即於院內啟動了包括沙庫巴曲纈沙坦在內的心衰藥物治療，並在長期隨訪過程中逐漸增加至了靶劑量。用藥過程中，患者血壓、心率、電解質等保持穩定，心衰症狀明顯好轉，未再住院治療。提示對於心衰患者，及時用藥+長期治療很重要。

點評專家

李大主 教授

華中科技大學附屬協和醫院主任醫師、教授、博士生導師。擅長冠心病、肥厚性心肌病的介入性治療和術後隨訪處理。現任《臨床心血管病雜誌》常務編委、《中華高血壓雜誌》和《中國免疫學雜誌》特約審稿人。在國內外雜誌發表論文100餘篇，參編《心臟病學》等專著多部。承擔和完成國家自然科學基金、日本國際招標課題、省自然科學基金和衛生廳科研課題多項。主要從事動脈粥樣硬化發病機制的研究。長期從事心血管內科的臨床工作，在冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血症的防治方面有豐富的經驗。

ARNI治療，院內就該啟動了

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世是近年心衰領域的突破性進展。以目前唯一上市的ARNI沙庫巴曲纈沙坦為例，藥物複合了沙庫巴曲和纈沙坦兩種成分，發揮協同互補作用，達到利鈉利尿、擴張血管、降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等多種有利心衰的作用。

PARADIGM-HF研究已證實，沙庫巴曲纈沙坦對心血管死亡、心衰住院等臨床終點的降低作用顯著優於傳統血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）依那普利，成為了指南推薦的優選心衰治療藥物。

既往臨床醫師往往習慣在患者心衰穩定後再處方ARNI類藥物，但去年公布的PIONEER-HF研究證實了院內啟動ARNI的有效性和安全性，新診斷心衰患者及慢性心衰急性加重患者在住院期間起始沙庫巴曲纈沙坦治療8周後，可較ACEI顯著降心衰預後判斷指標之一——氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平分別達35%和28%。

早期處方沙庫巴曲纈沙坦的顧慮主要是患者心功能不佳，血壓可能無法耐受治療，但實際在臨床實踐中可以發現，應用沙庫巴曲纈沙坦後，雖可能因為雙重抑制利鈉肽和腎素血管緊張素醛固酮系統發揮強大的降壓作用，但隨著患者心功能的改善，血壓可能保持穩定甚至不降反升，目前的臨床經驗和循證證據也提示，早期院內處方沙庫巴曲纈沙坦是有效且安全的。

此外，在院內起始治療後，還需要在院外長期堅持治療，及時加量至靶劑量，以改善心臟重構，給患者帶來持續獲益。

ARNI院內啟用，有效且安全

病例

（本病例由上海市第十人民醫院劉班醫生提供）

★ 病例資料

▎基本情況：

患者，女，56歲，因「反覆胸悶不適數年，上腹痛伴端坐呼吸」於2019年6月入院。

▎現病史：

患者數年前起出現活動後胸悶不適，心電圖提示竇性心律，ST-T段改變，此次因上腹痛就診，明確為膽囊炎，入院後患者胸悶症狀加重，伴隨端坐呼吸。

▎既往史：

有高血壓病史10餘年、血脂升高數年、低密度脂蛋白膽固醇5.19 mmol/L，有糖尿病病史數年，使用甘精胰島素治療，否認家族性心血管疾病史。

▎個人史：否認菸酒史。

▎體格檢查：

體溫36.5度、血壓131/60 mmHg、心率85次/分、呼吸20次/分。心界擴大、雙肺呼吸音清、雙下肺可及明顯乾濕性囉音、腹部膨隆、肝脾肋下未及。

★ 輔助檢查

▎實驗室檢查：

NT-proBNP 9856 pg/mL、肌鈣蛋白0.021 ng/dL、血常規、肝腎功能未見明顯異常。

▎心電圖：竇性心律、左前束支傳導阻滯。

圖1：患者入院心電圖

▎胸片：心影增大。

▎超聲心動圖：

全心擴大、輕中度二尖瓣返流、輕中度三尖瓣返流、左室射血分數（LVEF）35%。

▎入院診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ級，高血壓病3級（極高危），2型糖尿病，高脂血症。

▎治療經過及隨訪情況：

初步診療方案：給予以下初步診療方案後，患者胸悶氣促症狀無明顯緩解，射血分數進行性下降。故院內啟動沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid治療，由於患者血壓偏低，每天監測血壓、心率、體重和24小時出入量。患者生命體徵保持穩定，出入量保持平衡。

表：患者初始治療方案

隨訪及方案調整：出院後逐漸增加沙庫巴曲纈沙坦及美託洛爾劑量，用藥2月後，沙庫巴曲纈沙坦加量至150 mg bid，美託洛爾142.5 mg qd，此時複查NT-proBNP降至986 pg/mL。

2019年12月，兩種藥物均加量至靶劑量，即沙庫巴曲纈沙坦200 mg bid，美託洛爾190 mg qd。用藥過程中患者血壓維持於110-120/60-70 mmHg水平，心率60-65次/分，複查血鉀示4.35 mmol/L。

出院後6月餘未患者再入院，心衰症狀明顯緩解，無端坐呼吸，胃納增加，運動耐量顯著增加，可以參與一般家務活動，12月複查心超示LVEF 45%。

病史小結：患者為中年女性，因急性膽囊炎入院，未行造影檢查，建議擇期冠脈造影檢查，明確血管病變、心衰治療過程中，逐漸增加沙庫巴曲纈沙坦劑量，監測血壓和心率變化，患者在治療過程中症狀明顯緩解，經6個月治療後，射血分數顯著提高。

★ 專家點評

▎李大主教授對該病例做出如下點評：

這是一個中年女性患者。她主要的臨床表現是嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥。體檢血壓130/60 mmHg，雙肺囉音、心界擴大、心率85次/分。既往史有高血壓、糖尿病、高膽固醇血症。此次入院輔助檢查：腎功能正常、NT-proBNP顯著升高、心電圖提示完全性左前束支傳導阻滯、胸片提示心臟擴大、超聲心動圖提示全心擴大，LVEF 35%。

關於診斷：明確的診斷是心臟擴大，心功能IV級；高血壓；2型糖尿病；高膽固醇血症。心臟擴大的原因還有待進一步明確。鑑別於冠心病、糖尿病、擴心病之間。此患者高度懷疑冠心病，依據是：

有多重冠心病危險因素；

有胸悶症狀；

心電圖提示完左。因此，有必要行冠狀動脈造影，排除冠心病。

關於治療：首先注意一般處理：這個病人是急性左心衰的表現，所以一定要控制液體的總量，不超過1000 ml/24h，這個病人入量太大。注意出量大於入量，使體重每天減輕1-2斤。

關於用藥：因為此患者有急性左心衰，所以利尿劑擴股藥很重要，不用或慎用β受體阻滯劑，待病情好轉後加用。另外此患者應該早期應用沙庫巴曲纈沙坦，因為此心衰患者有使用沙庫巴曲纈沙坦的適應證，沒有禁忌證；有證據表明沙庫巴曲纈沙坦可通過多重途徑抑制心室重構，改善心功能，改善預後，提高患者的生活質量和減少再住院風險，早應用早受益。關於劑量，如果患者已經使用了ACEI，改用沙庫巴曲纈沙坦，那麼起始劑量可以是100mg bid。直至目標劑量200 mg bid。此患者應該使用螺內酯和抗血小板藥物。關於降糖藥，建議使用可以具有心血管獲益證據的降糖藥。最後，器械治療，如果藥物治療效果不好，可以考慮CRT治療。

MCC號EN620064163有效期2021-06-28，資料過期，視同作廢。