這種藥物,院內就該用了!

這是一例非常年輕的急性心肌梗死患者，在及時開通血管後，院內即及早啟動了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，早期逆轉心室重構，阻止神經內分泌激活，極大地改善了患者的預後，提示對於心衰患者，應早期啟動ARNI治療。

點評專家

嚴曉偉 教授

北京協和醫院內科學系副主任、教授、主任醫師，博士研究生導師。臨床工作著重於各種心血管病危險因子（高血壓、脂質代謝異常、糖尿病等）的防治、心力衰竭診治、血栓栓塞性疾病的抗凝和抗血小板治療、動脈粥樣硬化心腦血管病的一級預防和二級預防、以及全身性疾病累及心臟的診治等。主要研究領域包括：脂質代謝異常、動脈粥樣硬化發病機制及預防和心血管病臨床藥理。現任北京協和醫院心內科副主任，內科學系副主任，博士研究生導師，中華醫學會理事，衛生部心血管病防治研究中心專家委員會委員，中國老年學學會心腦血管病專業委員會常務理事，中華醫學會心血管病分會動脈粥樣硬化與冠心病學組成員，中國醫師學會心血管病分會專家委員會委員，中華醫學會科學普及分會第八屆委員會委員，中國醫師學會高血壓病分會專家委員會委員，備戰2012年倫敦奧運會國家隊醫療專家。

這項研究告訴我們

ARNI院內就該用了

作為突破性的心衰治療新藥，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）一問世即引起了轟動，PARADIGM-HF研究發現，與現有心衰治療金三角之一——血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）依那普利相比，ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片可使患者心血管死亡和心衰住院風險降低20%，心臟性猝死風險也降低20%。

分析其原因，除與ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）一樣，可抑制血管緊張素Ⅱ受體外，沙庫巴曲纈沙坦鈉片還可對腦啡肽酶發揮抑制作用，從而達到利鈉利尿、擴張血管降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等多重作用。

既往ARNI的應用時機尚不明確，有時在應用ACEI/ARB無效後才啟動ARNI治療。

但2019年最新公布的PIONEER-HF研究提示，與ACEI治療相比，新診斷心衰患者住院期間起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，可大幅降氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，隨訪至第8周時，NT-proBNP水平可多降低35%（P=0.0002）。此獲益在慢性心衰急性加重患者中亦存在。

以上結果提示，對於新診斷及急性加重的心衰患者，應積極在院內即啟動ARNI治療，只有這樣才能早期阻斷神經內分泌激活，逆轉心室重構，給患者帶來遠期獲益。

年輕的心肌梗死患者，

讓我們全力以赴

病例

（本病例由廣東省人民醫院郭照東醫生提供）

★病例資料

▎基本情況：

患者，男性，33歲，因「反覆頭暈3年，加重4天」入院。

▎現病史：

患者3年前起反覆頭暈，確診「高血壓、腎功能異常」，長期口服降壓藥物控制血壓（具體不詳），家庭自測平均血壓波動於140~155/90~95毫米汞柱（mmHg）。

1年前開始出現心前區悶痛，平地步行5分鐘及爬樓梯1層後即可誘發，休息時無明顯不適。4天前飲酒後出現頭暈加重，休息後緩解不明顯，為進一步診治收入院。

▎既往史：

高血壓病史3年，最高血壓160/106 mmHg，不規律用藥治療。痛風病史2年。否認糖尿病史。

▎個人史：吸菸史8年，1~2包/天，近期未戒菸。否認飲酒史。

▎家族史：父親因「急性心肌梗死」去世，父親和姑姑均有早發高血壓病史。

▎體格檢查：

體重90公斤，身高166釐米，血壓168/90 mmHg，雙側肺可聞及哮鳴音，心臟聽診可聞及二尖瓣區吹風樣雜音。

★輔助檢查

肌酐232 umol/L，估計腎小球濾過率（eGFR）29 ml/（min·1.73m2），尿酸617 umol/L。床邊肌鈣蛋白105 ug/L。NT-pro BNP＞9000 pg/ml。

▎心電圖：陳舊性下壁心肌梗死，心室內傳導阻滯，ST-T改變，左心室高電壓。

圖2 患者入院心電圖

▎入院前心超：左室射血分數（LVEF）24%，左心室舒張末期內徑（LVDD）77 mm。

圖3 患者入院前心超結果

▎診療經過：

入院後病情進展：患者入院後予硝普鈉控制性降壓，入院當天19點患者用力解大便後主訴胸悶不適，患者訴胸悶加重，複查床邊肌鈣蛋白915 ng/L，NT-pro BNP＞9000 pg/ml，複查心電圖後高度懷疑ST段抬高型心肌梗死（STEMI），立即予氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg負荷，轉心內科行急診冠脈造影，因左前降支（LAD）閉塞，予開通LAD治療。

圖3 患者入院當晚心電圖

術後因重症肺炎，I型呼吸衰竭，予氣管插管。術後第四天，患者肌酐及尿素氮進行性升高，考慮對比劑急性腎損害（CI-AKI）或急性腎前性腎損傷可能，予加大補液。術後第六天，患者連續正平衡4天，複查肌酐較前進行性升高，予聯繫人工腎進行透析持續性腎臟替代治療（CRRT）治療，後病情逐漸穩定，轉入普通病房。

最終診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死、Ⅰ型心腎症候群、心功能Ⅲ級、高血壓病3級（很高危組）。

▎轉變治療策略：

在抗血小板、降低心肌氧耗、降脂穩定斑塊、護胃基礎上。考慮以下因素：患者為急性心梗後急性腎功能衰竭狀態，心功能分級III級，需同時糾正失代償的心腎功能；患者入院LVEF為24%，Pro BNP>9000 pg/ml；患者入院血壓168/90 mmHg。

加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，選擇100 mg bid劑量。急性心腎症候群穩定期後患者血壓108/64 mmHg，且心衰症狀緩解，調整沙庫巴曲纈沙坦鈉片為200 mg bid。

▎病情轉歸：

2019年6月第二次入院處理右冠狀動脈慢性閉塞病變，後續腎功能隨訪，肌酐保持於189~275 umol/L。治療七個月後複查心超示LVEF 59%，LVDD 53 mm。

圖4 複查心超檢查結果

▎用藥體會：

沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠有效改善心腎症候群患者心衰失代償後的症狀，改善患者的長期生活質量（LVEF由24%改善至59%，LVDD由77mm縮小至53mm）。相較於傳統金三角藥物，沙庫巴曲纈沙坦鈉片具有良好的安全性和耐受性，針對心肌梗死後心腎症候群患者這一高危人群，發生不良反應概率低。

★專家點評

▎嚴曉偉教授點評：

患者入院時血肌酐232 umol/L, eGFR 29ml/min/1.73m2，CKD IV期。NT-ProBNP已經大於9000 pg/ml。結合患者3年前即診斷高血壓、腎功能受損、不規律降壓治療、血壓控制不滿意，考慮高血壓所致腎病的可能性最大。

郭照東醫生回復▎

患者無血糖異常病史，糖尿病腎病診斷暫不考慮，高血壓腎病可能性大，但患者血白蛋白偏低，是否存在腎病症候群可能需要反思，但由於患者本次初入院就診的是內分泌科，入院不久便出現ACS事件並植入冠脈支架，已啟用雙抗治療，因此已失去腎穿刺確診機會，這一點比較可惜。

▎嚴曉偉教授點評：

因為患者CKD IV期，NT-ProBNP並不是一個評估心功能狀態的可靠指標，建議測定普通BNP。

郭照東醫生回復▎

嚴教授的建議非常好，確實應該檢測BNP更有意義。

▎嚴曉偉教授點評：

入院時心電圖（圖1）左室高電壓+ST-T改變，診斷左心室肥大更合適。

郭照東醫生回復▎

結合患者長期高血壓病史及心超改變結果，左心室肥大診斷成立。

▎嚴曉偉教授點評：

入院後當天19：00 pm患者大便後胸悶，肌鈣蛋白升高，心電圖（圖3，記錄時間2018年6月25日13:12）顯示廣泛前壁AMI。但術後肌酐的變化（如下圖），日期是從3月12日至3月18日，最後一天又是3月3日（均沒有給出年份），與心電圖的記錄時間不吻合。

郭照東醫生回復▎

患者STEMI發作時的心電圖在內分泌科進行，機器條碼存在問題，所有心電圖紙結果顯示時間均與實際時間不符，且該患者的術後肌酐呈持續上升趨勢，估計峰值出現在出院後某時間，之後的數月隨訪逐漸下降，這點還請嚴教授理解。

▎嚴曉偉教授點評：

患者術後第三天出現低氧血症（如上圖），考慮重症感染，予氣管插管（沒提到患者這時是否存在急性左心衰）；術後第四天在CKD-IV基礎上又出現CI-AKI，予加大補液。可是患者1個月前左室已經77mm，EF為24%，又並發急性肺炎，如何加大補液？不擔心出現急性左心衰嗎？

郭照東醫生回復▎

該患者出現CA-AKI併發症時，臨床決策陷入兩難境地，一方面水化不充分可能無法有效改善腎灌注情況起到有效的CA-AKI治療效果；另一方面水化過量可能導致患者心衰，當時主管醫生最終決定按照心內科指南推薦的圍術期24小時、0.5ml/kg/h滴速（將指南推薦的1ml/kg/h速度減半）進行生理鹽水水化（對於該患者已經屬於大量），但很遺憾，該患者水化後幾天依然出現了急性心衰事件。

▎嚴曉偉教授點評：

術後第10天發生急性左心衰（如下圖），作者這時考慮心肌梗死後發生I型心腎症候群。難道PCI術後第10天的急性左心衰，是導致術後第4-6天AKI的原因？CI-AKI還診斷嗎？

郭照東醫生回復▎

該患者出現CA-AKI屬於發生Ⅲ型CRS，後續由Ⅲ型CRS演變為Ⅰ型CRS。

▎嚴曉偉教授點評：

上圖描述患者「雙肺可聞及中量溼性囉音，予半坐臥位，繼續行CRRT脫水」，第16張幻燈片仍診斷「心功能III級（NYHA）」，不診斷急性肺水腫嗎？

郭照東醫生回復▎

「急性肺水腫」診斷更加嚴謹，感謝嚴教授的指正。

▎嚴曉偉教授點評：

此時給這位「急性腎功能衰竭」患者加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg BID（如初始治療方案中描述），是為了控制急性左心衰還是慢性左心衰？

郭照東醫生回復▎

該患者的急性左心衰可通過CRRT等手段幹預，此時儘早啟用諾欣妥目的在於儘快讓患者適應ARNI類藥物轉換期，保證患者在後續治療過程中對諾欣妥保持較良好的依從性，避免因腎功能劇烈波動導致ARNI類藥物頻繁停用影響療效。

▎嚴曉偉教授點評：

沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量迅速增至200mg bid片。嚴教授提出擔憂：患者的腎功能狀況能否耐受。即使以患者入院前的腎功能狀態，沙庫巴曲纈沙坦鈉片逐漸增至目標劑量也需要非常謹慎。

郭照東醫生回復▎

快速調整諾欣妥劑量確實需要考慮腎功能及血壓變化情況，但考慮患者有RRT支持，儘早啟用對心血管保護預後獲益的藥物是考慮的初衷。

▎嚴曉偉教授點評：

病情轉歸中，2019年9月UCG顯示患者左心室大小、收縮功能均恢復至正常範圍，是2019年6月再次血管開通（第二次入院處理RCA-CTO）的結果還是諾欣妥的療效？無論哪一種情況都很不可思議！更不可思議的是，此時UCG還顯示患者可能是肥厚型心肌病？（室間隔：後壁=20.9mm：14.6mm=1.43）

郭照東醫生回復▎

該患者的心臟結構早期得到明顯改善考慮更多還是來源於及時的血管開通，也奠定了後期ARNI類藥物改善心室重構的基礎。並且該患者屬於青年男性，心臟儲備能力尚好，因此冠脈的及時開通也及早改善了心臟結構，但該年輕患者合併CTO病變也並不常見，是否存在心肌澱粉樣變等潛在心肌病需要後續心肌核素、基因檢測進行證實。